دكتر عليرضا نيكبخت نصرآبادي، استاد دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر مجتبي ويسمرادي، استاديار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر مجيده هروي، استاديار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه شاهد
دكتر فريده يغمايي، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

ويراستار انگليسي: دكتر مجتبي ويس مرادي – عليرضا قريب
ويراستار فارسي: دكتر فاطمه الحاني
حروفچيني و صفحهآرايي: فرشته حيدري
طرا ح جلد: اصغر سوراني
ناشر: انجمن علم ي پرستار ي ايران
نشاني: تهران – ميدان توحيد – دانشكده پرستاري و ماما يي تهران
كدپستي: 1419733171، صندوق پستي: 398/14195، تلفن و نمابر: 66592535
e-mail: [email protected] , Website: http://jne.ir

آموزش پرستاري دوره 3 شماره 1 (پياپي 7) بهار 1393، 20-12 تأثير برنامه آموزش خانواده بر ميزان افسردگي، اضطراب و استرس مراقبين خانوادگي سالمندان مبتلا به دمانس

فاطمه قائدي حيدري، سعيد پهلوانزاده، جهانگير مقصودي، زهرا قضاوي

چكيده

مقدمه: با توجه به آمار رو به فزوني جمعيت سالمندان و به دنبال آن، افـزايش مبتلايـان بـه اخـتلالات مـزمن از جملـهدمانس، انتظار مي رود تعداد مراقبين خانوادگي و فراواني عوارض مراقبتي به ويژه عوارض رواني نظير اضـطراب، افـسردگي و…
افزايش يابد . بدين جهت مطالعه كنوني با هدف تعيين تأثير برنامه آمـوزش خـانواده بـر ميـزان افـسردگي، اضـطراب و اسـترسمراقبين خانوادگي سالمندان مبتلا به دمانس انجام گرفت.
1268732239263

Downloaded from jne.ir at 10:27 +0330 on Wednesday October 11th 2017

Downloaded from jne.ir at 10:27 +0330 on Wednesday October 11th 2017

روش: اين مطالعه به صورت كارآزمايي باليني بوده كه تأثير يك برنامه آمـوزش خـانواده را بـرروي 50 نفـر از مـراقبينخانوادگي در مراكز ارجاع سالمندان مبتلا به دمانس واقع در شهر اصفهان با استفاده از نمونهگيري آسـان و تخـصيص تـصادفيبراي قرار گيري در گروههاي مطالعه بررسـي نمـوده اسـت. ابـزار جمـع آوري داده هـا، آزمـون معاينـه مختـصر وضـعيت روانـي(MMSE) و پرسشنامه DASS (فرم 42 سؤالي) بود. داده ها با نرمافزار SPSS v.16 و با استفاده از آزمـو ن هـاي كـاي دو، تي مستقل و تحليل واريانس با اندازه گيري هاي مكرر مورد تجزيه و تحليل قرار گرفتند.
يافتهها: دو گروه از نظر مشخصات دموگرافيك اختلاف معنـا داري بـا يـك ديگـر نداشـتند. ميـانگين نمـره افـسردگي، اضطراب و استرس در گروه آزمون به طور معناداري نسبت به گروه كنترل در مراقبين كاهش يافت (01/0<p).
نتيجهگيري: از آنجايي كه اجراي اين برنامه توانست وضعيت رواني مراقبين خانوادگي سـالمندان مبـتلا بـه دمـانس رابهبود بخشد، پيشنهاد مي شود كه برنامههايي در اين راستا تدوين و توسعه يابند و ارزيابي آن ها در قالـب پـژوهش هـ اي مختلـفانجام گيرد.

كليد واژه ها: آموزش، مراقبين خانوادگي، دمانس، افسردگي، اضطراب، استرس

تاريخ دريافت: 18/8/1392 تاريخ پذيرش: 18/1/1393

مقدمه

براساس آمارهاي به دست آمده از سازمان بهداشت جهاني، امروزه 3/24 ميليـون نفـر در سرتاسـر جهـان بـهاختلالات دمانس مبتلا هستند و سالانه 6/4 ميليـون نفـرمورد جديد به اين تعداد افزوده مي شود (1). در ايران، هنوزاختلالات دمانس غربالگري نشده است، اما انجمن جهانيآلزايمر تخمين زده است كه حـدود 250000 تـا 300000 نفر در ايران به اين بيماري مبتلا هستند (2). انتظار مي رود با افـزايش جمعيـت سـالمندان، تعـداد مبتلايـان بـه ايـناختلالات در دنيا افزايش يابد (3و4).
معمولاً اختلالات دمانس داراي سـير پيـشروندهاي هستند (1و5)؛ به گونهاي كـه مبتلايـان بـه آن، سـرانجاماحتياج به مراقبت پيـدا مـي كننـد؛ چـرا كـه بـه تـدريج درمراقبت از خود ناتوانتر مي شوند تا حدي كه بايـد در تمـام24 ساعت شبانه روز مورد مراقبـت و حمايـت قـرار گيرنـد
(6و7). اكثر بيماران مبـتلا بـه دمـانس در خانـه و توسـطمراقبين غير رسمي مانند اعضاي خانواده و دوسـتان تحـتمراقبت قرار مي گيرند. تقريباً 32% اين مـراقبين بـه مـدتبيش از 5 سال و 12% به مدت بيش از 10 سـال از بيمـارخود مراقبت مي كنند (8).
بيماري دمانس معمولاً زمينه رابطـه بـين مراقـب وبيمار را تغيير مي دهد. بـه طـور نمونـه، مـراقبين تغييـراتچشمگيري در بيمار خـود ماننـد از دسـت دادن حافظـه وتغيير در عملكرد شناختي و شخصيت مشاهده مي كنند كـهگاهي باعث مي شود مراقب احساس كنـد بيمـارش فـرديني ست ك ه ق بلاً او را م ي ش ناخته و از نظ ر رفت اري و شخصيتي تغييرات زيادي كرده است (9). همچنين همـسر بيمار ممكن است اظهار ك ند كه پيوند خانوادگي وي از همگسسته شده و زندگياش بي معنا شده است (10). بنـابراينمراقبت از بيمـاران مبـتلا بـه دمـانس، اسـترس زا بـوده ومستلزم برخورداري از استراتژيهاي سـازگاري بـا مـسايلعاطفي حاصل از چنين مراقبتي مي باشد (14-11).
مراقبــت از مبتلايــان بــه دمــانس، مــراقبين را درمعرض پيامدهاي رواني نامطلوب قرار مي دهد كه از جملـهآنها مي توان به اضطراب و افـسردگي اشـاره نمـود (11).
شيوع افسردگي در مراقبين سـالمندان مبـتلا بـه دمـانسبسيار بالاتر از غيرمراقبين و مـراقبين سـاير بيمـاريهـ اي مـزمن مـي باشـد (15) و حـدود 30 تـا 80% در مطالعـات مختلف برآورد شده است (16). مطالعات نيز نشان مي دهند كه حدود يـك چهـارم مـراقبين مبتلايـان بـه دمـانس ازاضطراب رنـج مـي برنـد (17). همچنـين مطالعـات نـشانمي دهند كه 20% مراقبين از نظر اخـتلالات روان پزشـكيمانند افسردگي تحت درمان قرار مي گيرند (18).
با توجه بـه بـروز نـسبتاً بـالاي عـوارض روانـي درمراقبين خانوادگي مبتلايان به دمـانس، آن هـا نيـاز دارنـددرباره بيماري و نحوه مراقبت از آن آمـوزش ببيننـد (19).
در اين راستا در برخي از كـشورها برنامـههـ اي حمـايتي وآموزشي متنوعي براي خانواد ه هاي بيماران مبتلا به دمانس وجود دارد و مطالعات متعددي نيز به ارزيابي اين برنامههـ ا پرداختهاند. در ايران نيز به منظور تعيين وضعيت افسردگي،اضــطراب و اســترس مــراقبين و بــه دنبــال آن، تهيــهبرنامههاي آموزشي مناسب براي آنها پژوه شهاي اندكيانجام گ رفته است . پـژوهش زهـري و همكـارانش كـه بـاهدف بررس ي مش كلات مراقبـتكننـدگان اصـلي بيمـارانمبتلا به آلزايمر مراجعه كننـده بـه انجمـن آلزا يمـر تهـران انجام گرفت، نشان داد كه اكثريت مراقب تكنندگان بيماران مبتلا به آلزا يمر مشكلات خود را در حد شديد و بـالا بيـ ان كردند. در اين مطالعه شايعترين مشكلات مراقبين، مشكل در برقرار ي ارتباط با بيمار و ساير اعـضا خـانواده، اخـتلالخواب و خستگي گزارش شده بود (20). مطالعه پهلوان زاده و همكاران با بهر هگيـري از برنامـه مبتنـي بـر مـشكلاتمراقبين كه بـا هـدف بررسـي تـأثير آن بـر بـار مـراقبينخانوادگي انجام گرفت، نشان داد كه اين برنامه توانست از شدت عوارض مراقبتي از جمله بار رواني، بكاهد (39). لـذابا توجه به نتايج مطالعات قبلي و عوارض رواني، دشـواريقابل توجه مراقبت از بيمـاران مبـتلا بـه دمـانس و تـأثير نامطلوب اين پيامدها بر كيفيت مراقبتهاي ارايه شـده بـهسالمندان مبتلا به دمانس، مطالعه حاضر بـا هـدف تعيـينتأثير برنامه آموزش خانواده بر ميزان افسردگي، اضطراب واسترس مراقبين سالمندان مبتلا به دمانس انجام گرفت.

روش مطالعه

1268732239263

Downloaded from jne.ir at 10:27 +0330 on Wednesday October 11th 2017

Downloaded from jne.ir at 10:27 +0330 on Wednesday October 11th 2017

اين مطالعه، نوعي پژوهش كارآزمايي باليني تـصادفيبوده كـه در سـال 1388 انجـام شـده اسـت. جامعـه مـوردپژوهش را مراقبين خانوادگي سـالمندان مبـتلا بـه دمـانسساكن شهر اصفهان تشكيل مي دادند. روش نمون ه گيـري بـهصورت آسان صورت گرفـت. معيارهـاي ورود بـه پـژوهش براي نمون هها عبارت بودند از: مراقب اصلي بيمار بودن و بـهعهده گرفتن مسؤوليتهاي مراقبتـي از بيمـار، داشـتن سـنبالاي 21 سال (21)، تحـصيلات بـالاتر از مقطـع ابتـدايي،ارايه مراقبت فقط به بيمار مبتلا به دمانس در خـانواده، عـدمحضور قبلي در جلسات آمـوزش خـانواده دربـاره مراقبـت ازسالمند، عدم مشاركت مراقبين ديگر در مراقبت از سـالمند ونيز معيارهاي خروج يا عدم پذيرش شامل حضور در كمتـر از4 جلسه برنامه آموزش خانواده، فـوت بيمـار حـين مطالعـه،ابتلا به بيماري جسمي و رواني حاد و مزمن شناخته شـده اي كه مانع مراقبت از بيمار شود، مصرف فعال مواد يا داروهـايروان گردان و واگذاري سالمند به مراكـز مراقبتـي طـولانيمدت در طي مطالعه بودند. در اين مطالعه، حجـم نمونـه بـاتوجه به مطالعه مشابه (22)، 50 نفر محاسبه شد كه با توجـهبه احتمال ريزش نمونهها در طي پژوهش، تعداد نمونهها 60 نفر برآورد شد. نمونهگيـري در 4 مـاه اول سـال 1388 و بـامراجعـه بـه بيمارسـتان تخصـصي روان پزشـكي مـدرس و درمانگاه روان پزشكي شريعتي شهر اصفهان كه مراكز ارجاعسـالمندان مبـتلا بـه دمـانس مـي باشـد، از ميـان مـراقبين سالمندان مراجعه كننده به اين مراكز انجـام شـد. سـپس بـااستفاده از قرعه كشي، مراقبين به طور تصادفي در يكي از دوگروه آزمون (30نفر) و كنترل (30نفر) قرار گرفتنـد . مـراقبينگروه آزمون پس از تكميل فرم رضـايت آگاهانـه در برنامـهآموزش خـانواده شـركت كردنـد. در ايـن برنامـه بيمـاران ومراقبين گروه كنترل حضور نداشـتند. بـراي رعا يـ ت اصـولاخلاق پژوهش، در پايان تحق يق از مراقبين خانوادگ ي گـروهكنترل نيـ ز طـي تمـاس تلفنـي بـراي شـركت در جلـساتآموزشي دعوت به عمل آمد كه اكثر مراقبين در اين جلساتش ركت كردن د. پروتك ل آم وزش م راقبين خ انوادگي دردانشگاه علوم پزشكي اصفهان، براساس برنامههاي آموزشي برگرفتـه از مقـالات و بـا همكـاري اعـضاي هيـأت علمـي گروه هاي آموزشـي روانپزشـكي و روان پرسـتاري دانـشگاهتدوين شد . محتـواي ايـن برنامـه مبتنـي بـر يـك كتابچـهآموزشي بود كه پژوهشگر پس از بررسي مقالات و مطالعاتكتابخانهاي، آن را تهيه و تدوين نموده و جهت تأييد محتـوا،آن را در اختي ار 20 نف ر از همك اران گ روه ه اي آموزش ي روان پزشــكي، مغــز و اعــصاب، روان شناســي بــاليني و روان پرستاري دانشگاه علوم پزشكي اصفهان قـرار داده بـود.
اين برنامه طي 5 جلسه هفتگـي (23) بـه روش سـخنراني،بحث گروهي (در گرو ههاي 15-10 نفره ) (24) و پرسـش وپاسخ مطابق جدول شماره 1 برنامهريزي و اجرا شـد. مـدتهر جلسه 90 دقيقـه (25) و محـل برگـزاري ايـن جلـسات،بيمارستان نور شهر اصفهان بود. اين برنامـه تحـت نظـارتمستقيم پژوهشگر اول كه به عنـوان مربـي و عـضو هيـأت علمـي دان شگاه و دانـ شآموخت ه روانپرسـتاري در مقط ع كارشناسي ا رشد با چندين سال سابقه تدريس در دانـشگاه وآموزش به بيماران و خانوادههاي آنان مي باشد، انجام گرفت.
در ضمن لوح فشرده اين برنامه بـه تفكيـك جلـسات بـدونحضور مراقبين تهيه و در اختيار مراقبين گـروه آزمـون قـرارگرفت. در اين مطالعه، تشخيص بيماري دمانس در بيمـاراناز ط ريق مصاحبه باليني ساختار يافتـه و براسـاس DSM-Diagnostic & Statistical Manual ) IV-TR
1268732239263Downloaded from jne.ir at 10:27 +0330 on Wednesday October 11th 2017

Downloaded from jne.ir at 10:27 +0330 on Wednesday October 11th 2017

of mental disorders –IV-Text Revised) توسـط متخـصص روان پزش كي سـالمندان انجـام گرف ت. همچنـين قبـل از اجـراي برنامـه جهـت بررسـي وضـعيت شناختي سالمندان، از آزمون معاينه مختصر وضـعيت روانـي (Mini Mental Status Examination: MMSE) (26) استفاده شد كـه در مطالعـات انجـام شـدهديگر، روايي آن از طريق روش ملاكي هم زمان و پايـايي آناز طريق تعيين آلفاي كرونباخ و دو نيمه كردن حاصل شـدهبود (78/0=α و 71/0=r) (27). اين آزمـون داراي 30 آيـتم ميباشد و برخي از كاركردهاي شناختي شـامل جهـت يـابي،ثبت اطلاعات، توجـه و محاسـبه، يـادآوري و مهـارتهـ اي زباني را مي سنجد (28و29). جهت جمـعآوري اطلاعـات درمراقبين از پرسشنامه 42 سؤالي Depression ) DASSAnxiety Stress Scale 42) اسـتفاده گرديـد . ايـنمقي اس، ي ك پرس شنامه خودگزارش ي اس ت ك ه توس ط Lovibond در سـال 1995 طراحـي و سـاخته ش د. وي ويژگيهاي روانسنجي آن را برروي نمون ههاي دانش آموزي و غيرباليني تعيين كرد (30). ايـن پرسـشنامه سـه وضـعيترواني اضطراب، افسردگي و اسـترس را مـورد ارزيـابي قـرارمي دهد و داراي آيتمهاي مربـوط بـه علايـم و نـشانههـ اي افسردگي (14 سؤال)، اضطراب (14 سـؤال) و اسـترس (14 سؤال) است. براي پاسخ گـويي بـه هـر آيـتم، امتيـازات بـهصورت اصلاً (0)، تاحدي (1)، تا حد زيادي (2) و خيلي زيـاد(3) اختصاص يافته كه مجموع امتيازات كسب شـده توسـطمراقبين، ميزان افسردگي، اضطراب و استرس تحميـل شـدهبه آنها را به صورت تخميني با دامنه نمراتـي بـين حـداقل صفر تا حداكثر 42 نشان مي دهد. ويژگيهـ اي روان سـنجياين پرسشنامه در ايران توسـط افـضلي و همكـاران بـرروي نمونه 400 نفـري از دانـشآمـوزان مقطـع دبيرسـتان شـهركرمانـشاه در سـال 83-1382 مـورد بررسـي و تأييـد قـرار گرفت. يافتههاي مطالعه، همبستگي مقياس افـسردگي ايـنآزمون را با تست افسردگي بك 849/0، با آزمـون اضـطرابزونـگ 831/0 و بـا سـياهه اسـترس دانـش آمـوزان 757/0 گزارش كرده است. ضريب آلفاي محاسبه شده براي مقياسافـسردگي، اضـطراب و اسـترس بـه ترتيـب 94/0، 85/0 و 87/0 گزارش گرديد (31). همچنين ايـن پرسـشنامه توسـطسپهري و ساماني در سال 1385 نيز مـورد اعتباريـابي قـرارگرفته كه ضريب آلفاي آن به ترتيب براي افـسردگي، 89/0، اضطراب 84/0 و استرس 68/0 گـزارش شـده اسـت (32).
اين پرسشنامه قبل، بلافاصله بعد و يك ماه پـس از اجـرايبرنامه آموزش خانواده در هر دو گروه تكميل شد. اطلاعـات جمعآوري شده از اين پـژوهش توسـط نـرم افـزارSPSS v.16 و آمــار توصــيفي (فراوانــي و ميــانگين ) و تحليلــي (آزمونهاي آمـاري تـيمـستقل ، آنـاليز واريـانس بـا تكـرارمشاهدات و كاياسكوئر) مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت.

يافتهها
از 60 جفت مراقب- بيمار (60 بيمار و 60 مراقـب) مبتلا به دمانس كه وارد مطالعه شدند، در گـروه آزمـون 5 نفر و در گروه كنترل 5 نفر از مراقبين به علت عدم حضوركامل د ر جلسات آموزشي و نيز عدم مراجعه بلافاصله پساز اجراي برنامه آموزش خانواده و يـك مـاه پـس از آن، ازپژوهش حذف شدند و آناليز دادهها روي 50 جفت مراقب- بيمار باقي مانده انجام گرفت.
ابتــدا بــا اســتفاده از آزمــون هــ اي كولمــوگروف- اسميرنوف، توزيع نرمال متغيرها مورد بررسي قرار گرفت ونرمال بودن دادهها مورد تأييد قـرار گرفـت. 84% مـراقبينگروه آزمون و 68% مراقبين گـروه كنتـرل، مؤنـث بودنـد.
ميانگين سن در گـروه آزمـون (13/15)88/42 و در گـروهكنتـرل، (51/14)56/46 بـود. اكثريـت مـراقبين در گـروه آزمون (84%) و كنترل (78%) متأهل بودند . در هر دو گروهآزم ون (48%) و كنت رل ب يشت ر (72%) م راقبين داراي تحصيلات ابتدايي بودند. در گروه آزمـون، اكثـر مـراقبين،فرزند بيمار (40%) و در گروه كنترل، همـسر بيمـار (48%) بودند. هم چنين نتايج مطالعـه بـا اسـتفاده از آزمـونهـ اي كاي اسكوئر و تي مـستقل نـشان داد كـه دو گـروه از نظـرمشخصات دموگرافيك اختلاف معنادار آماري بـا يكـديگر ندارند.
در مورد مراقبين خانوادگي بيماران مبتلا به دمانس،ميانگين نمره افسردگي گروه كنترل قبل، بلافاصله و يـكماه بعد از مداخله، به ترتيـب 42/18، 68/26 و 1/27 بـود،در حالي كه ايـن مقـادير بـراي گـروه آزمـون بـه ترتيـب36/17، 33/11 و 08/10 به دست آمد و براسـاس آزمـونتي مستقل، هيچ تفـاوت معنـا داري بـين گـروههـ ا از نظـرافسردگي قبل از مداخله، وجود نداشت.
آزمون تحليل واريانس با انـدازهگ يـريهـ اي مكـررنشان مي دهد كه تفاوت دو گـروه از نظـر ميـانگين نمـرهافسردگي معنادار است (01/0<p). اين يافته نشان مي دهد كه كاهش افسردگي در گروه آزمون نسبت به گروه كنترلمعنادار بود.
همچنـين يافتـه هـا نـشان داد كـه ميـانگين نمـره اضطراب گروه كنترل قبـل، بلافاصـله و يـك مـاه بعـد ازمداخله، به ترتيب 54/12، 36/19 و 01/20 بـود، در حـاليكه اين مقادير براي گروه آزمون به ترتيب 57/14، 92/10 و 72/9 به دست آمد و براساس آزمون تـي مـستقل، هـيچتفاوت معناداري بـين گـروههـ ا از نظـر اضـطراب قبـل ازمداخله، وجود نداشت.
آزمون تحليل واريانس با انـدازهگ يـري هـاي مكـررنشان مي دهد كه ميانگين نمره اضطراب در گروه آزمون بهطور معناداري پايينتر از گروه كنترل است (01/0<p). بـراين اساس كاهش اضطراب در گروه آزمون نسبت به گروه كنترل معنادار بود.
همچنـين يافتـه هـا نـشان داد كـه ميـانگين نمـره استرس گروه كنتـرل قبـل، بلافاصـله و يـك مـاه بعـد ازمداخل ه، ب ه ترتي ب 37/26، 52/24 و 02/25 و در گ روه آزم ون ب ه ترتي ب 48/25، 12 و 42/11 ب ود و براس اس آزمون تيمستقل، هيچ تفاوت معناداري بين گروهها از نظراسترس قبل از مداخله، وجود نداشت.
1268732239263Downloaded from jne.ir at 10:27 +0330 on Wednesday October 11th 2017

Downloaded from jne.ir at 10:27 +0330 on Wednesday October 11th 2017

آزمون تحليل واريانس با انـدازهگ يـري هـاي مكـررنشان مي دهد كه ميانگين نمره اسـترس در گـروه آزمـونپايين تر از گروه كنترل است (01/0<p).
تغييرات دوره سالمندي، تعريف، مراحل و علايم، عوامل خطرساز، روش هاي تشخيصي و درماني بيماري دمانس جلسه 1
راههاي بهبود ارتباط با بيمار، غذا دادن، راههاي كنترل و مواجهه با بي اختياري ادرار و مدفوع، روشهاي بهبود خواب، حمامكردن و رعايت بهداشت فردي، لباس پوشاندن به بيمار جلسه 2

روشهاي كنترل رفتارهاي غيرعادي بيمار شامل رفتارهاي تكراري، تعقيب شدن توسط بيمـار، فريـاد زدن، خنـده و گريـهبي مورد و بيتوجهي به قوانين اجتماعي جلسه 3
روشهاي كنترل رفتارهاي غيرعادي بيمار شامل راه رفتن بيش از حد و بي قراري، مخفي كردن اشـيا، شـكايت و تهمـت ومقاومت بي جا و يكدندگي جلسه 4
روشهاي كنترل رفتارهاي غيرعادي بيمار شامل ولگردي و سرگرداني، پرخاشـگري، اقـدمات ايمنـي در خانـه، روشهـ اي سرگرم كردن بيماران در خانه و روش هاي كاهش بار مراقبتي جلسه 5
جدول 1- جلسات برنامه آموزش خانواده

جدول 2- مقايسه استرس، اضطراب و افسردگي مراقبين گروه كنترل و آزمون قبل، بلافاصله و يك ماه بعد از اجراي برنامه آموزش خانواده زمان قبل از اجراي برنامه بلافاصله بعد از اجراي برنامه يك ماه بعد از اجراي برنامه
گروه p-value متغير كنترل آزمون كنترل آزمون كنترل آزمون
-127241-492934

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید


پاسخی بگذارید