تاريخ دريافت: 8/6/1393 تاريخ پذيرش: 2/12/1393

– مركز تحقيقات علوم رفتاري، درمانگر تنفسي، استاديار گروه مراقبتهاي ويژه دانشكده پرستاري، دانشگاه علوم پزشكي بقيه اﷲ (عج)، تهران، ايران

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

– دانشيار دانشگاه تربيت مدرس، دانشكده علوم پزشكي، گروه پرستاري، تهران، ايران (نويسنده مسؤول)
[email protected] :پست الكترونيكي
– دانشيار و فوق تخصص بيماريهاي ريوي دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، تهران، ايران
– استاديار و فلوشيپ مراقبتهاي ويژه تنفسي دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي بقيه اﷲ (عج)، تهران، ايران
– فوق ليسانس مديريت دولتي، دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني اراك، اراك، ايران
– استاديار و فوق تخصص مراقبتهاي ويژه، مركز توسعه تحقيقات باليني لقمان حكيم، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، تهران، ايران
مقدمه

امروزه بيماريهاي غيرواگير به علت پديـده نوسـازيجوامع، پيشرفت فناوري و تراكم جمعيت در مناطق شـهري،تغيير كيفيت زندگي و گرايش افراد به عادات نامناسب شيوع گستردهاي پيدا نمودهاند (1و2). بيماريهاي قلبـي و عروقـيبه عنوان يكي از شايعترين بيماريهاي مـزمن، شـايعتـرينعلت مرگ در بيشتر كشورهاي جهان و ايـران و مهـمتـرينعامل از كارافتادگي است (3). اين بيماريها هر ساله تقريبـاًپنج ميليون نفر را در ايالات متحده تحـت تـأثير قـرار داده وباعث مرگ 285 هزار نفر مي شـوند (4). در ايـالات متحـدهآمريكا در هر سي ثانيه يك نفر دچار سكته قلبـي شـده و درهر دقيقه يك نفر به علـت سـكته قلبـي فـوت مـيكنـد؛ از طرفي به دنبال سكته قلبـي بـيش از 50% بيمـاران نيازمنـداقدامات بازتواني و ساير اقدامات درماني ميشوند. در حقيقت بيماريهاي قلبي و عروقي اختلالات غيرعفوني هستند كـهجنبههاي متعدد زندگي بيماران و اعضـاي خـانواده منجملـهكيفيت زندگي آنان را تحت تأثير خود قرار ميدهند (1)؛ زيرا ماهيت مزمن بيماري تشـديد كننده نـاتواني بيمـار بـوده كـهماحصل آن عدم توانايي بيمار در برآورد نيازهاي خود اسـت .
بنــابراين درگيــري و ورود اعضــاي خــانواده بــه عنــوانفراهم كنندگان مراقبت از بيماران مبتلا به بيماريهاي مزمن ضروري است كه سبب تحت تأثير قرار گرفتن ابعاد مختلـفزندگي آن ها از جمله ابعاد جسمي، روانـي، اخلا قـي و سـايرابعاد ديگر بـ ه صـورت متفـاوتي مـيشـود كـه بسـتگي بـهخصوصيات آنان و بيمارانشان دارد (7 -5). فـراهم كننـدگانمراقبت از بيماران مزمن كه عضو خانواده آنـان مبـتلا مـي -باشد، نسبتهاي متفـاوت تـرك شـغل، درگيـري روزانـه وبازنشسـتگي زودرس را بـه منظـور ارايـه مراقبـت گـزارش نمودهاند (8). از طرفي ارايه مراقبت به بيماران مزمن شـانسبيشتري براي ابتلا بـه افسـردگي (9)، اضـطراب و اسـترس (10)، بيماريهاي رواني، تغييرات در عملكـرد خـانواده (8) و مرگ و مير (11) را به همراه دارد. بنـابراين مـيتـوان بيـاننمود كه بيماري و بستري شدن در بيمارسـتان از مـواردي است كه نياز بيمار و اعضاي خـانواده آن را بـه آمـوزش بـهعنوان عنصـر توانمند كننـده بيمـار و فـراهم كننـده مراقبـتافزايش يافته تا با فراگيري دانـش و مهـارت هـاي خـاص توانايي خود را براي سازش با موقعيت جديد افزايش دهـد واز كيفيت زندگي مطلوبتر برخورداري شود (12و13).

مفهوم توانمندسـازي از سـال 2003 در مراقبـت ازبيماران مزمن به كار رفته است (14). اين مفهوم اولين بـاردر بيماري ديابت به عنوان فرآيند كشف و توسعه ظرفيـتذات ي ف رد ب راي قب ول مس ؤوليت زن دگي ب ه واس طه برخـورداري از دانـش، منـابع كـافي بـراي اخـذ و اجـراي تصميمات منطقي و تجربه كافي براي ارزشيابي اثربخشـيتصميمات اخذ شده تعريـف شـده اسـت (15). بسـياري ازصاحب نظران معتقداند كه توانمندي فرآيندي پويـا، مثبـت(16و17)، تعاملي و اجتماعي است (18و19). فرآيندي كـهدر ارتباط با ديگران شكل گرفته (18) و به بهبـود كيفيـتزندگي افراد مبتلا به بيماريهاي مزمن، مسؤوليت پـذيري،تعامل بهتر با مسـ ؤولان بهداشـتي، رضـايت (20)، پاسـخبهت ر ب ه درمـان (21و22)، پيش گيري از ع وارض (23)، كاهش هزينههاي درماني (24) و نگاه مثبـت بـه بيمـاري (25) منجر ميشود. بـه همـين دليـل در سـالهـاي اخيـرمفهوم توانمندي بيمار در پژوهشهاي پزشكي و پرستاري از جايگاه ويژهاي برخوردار شده و از آن به عنوان ضـرورتاين حرَف نام بـرده مـيشـود (26). الگـوي توانمندسـازيخانواده محور توسط الحاني براي بيماران مزمن در كشـورايران، دانشگاه تربيت مـدرس طراحـي و در بيمـاريهـايمختلفي اجرا شده است (27و28) (دياگرام 1).
هدف اصلي الگوي توانمندسـازي خـانواده محـورتوانمند كردن سيسـتم خـانواده (بيمـار و سـاير اعضـايخانواده) به منظور ارتقاي سطح سلامت است. ايـن الگـوحاصل تحقيقي كيفي از نوع نظريه بنيادي بوده كه پـساز طي مراحل تشكيل مفاهيم، توسعه مفـاهيم، مشـخصكردن فرآيند رواني و اجتماعي مسـ أله و اسـتنتاج متغ يـرمركـزي (توانمندسـازي خـانواده محـور)، مراحـل ايجـاد الگوي كاربردي را طـي نمـوده و تـاكنون بـراي ارتقـايكيفيت زندگي بيماران تحـت جراحـي بـاي پـس عـروقكرونر (29 و30)، كم خوني فقر آهن (31)، ديابـت (36- 32)، مولتيپل اسكلروزيس (40- 37)، آسـم (41)، سـبك زندگي بيماران قلبي (1) و تالاسمي (42) اجرا شده است.
در حال حاضر تأكيد زيادي بر به كارگيري سـنجش هـايوضعيت سلامتي و كيفيت زندگي مرتبط با سلامتي وجود داشته و اخيراً اين گونه ابزارها به گونـه اي فزاينـده اي در تحقيقات اپيدميولوژيك و مطالعات جمعيتي بـه كـاربردهميشوند. اهميت اين سنجشهـا توجـه بـه ابعـاد روانـيعلاوه بـر ابعـاد جسـمي بـوده، در بيمـاريهـاي مـزمن،ناتوان كننده و تهديدكننده حيات كه بدون اميد به زندگيتحت اقدامات درماني و تهاجمي قرار ميگيرند اين ابعـاد بيشتر مصداق داشته و اين افراد مشكلاتي را تجربه مي- كنند كه علاوه بر سـلامتي فيزيكـي، سـلامتي روانـي واجتماعي آن ها را نيز تحت تأثير قـرار مـيدهنـد (43). از رايجترين و جامعترين ابزارهاي استاندارد عمومي موجود در ايـن زمينـه پرسشـنامه 36 سـؤالي (The Short

روش مطالعه

بسـتري و داراي پرونـده در بخـش سـي سـي يـو يكـي از
دياگرام 1- مراحل الگوي توانمندسازي خانواده محور (27و28) Form Health Survey (SF-36)) بوده كـه بـه
عنوان ابزار استاندارد اندازهگيري كيفيت زندگي در سطح بين المللي به كار برده ميشود. با عنايت به شيوع گسترده بيماريهاي قلبي و عروقي پيشگيري امـري ضـروري وحياتي است. بنابراين هدف از اين مطالعـه بررسـي تـأثير الگوي توانمندسازي خـانواده محـور بـر كيفيـت زنـدگيبيماران مبتلا به انفاركتوس قلبي بود.
اين پژوهش از نوع كارآزمايي باليني تصادفي شـدهشاهددار بوده كه در دو گروه آزمون و شاهد در سه مرحلـهقبل، حين و بعد از مداخله انجام شده است. بـا اسـتفاده ازفرمول پوكاك و جدول گيگي و نتـايج حاصـل از مطالعـهپايلوت تعداد نمونه لازم در هر گروه 36 بيمار و در مجموع 72 بيمار (اطمينان 95%، توان آزمون 80% و احتساب 10% ريزش) محاسبه شد. در مرحله قبل از مداخله معرفينامه از مسؤولين مربوط بيمارستاني و رئيس بخـش اخـذ و بـرايكسب اجازه شروع كار و دستيابي دقيقتر به بيماران واجـدشرايط به مركز پـژوهش بيمارسـتان منتخـب ارايـه شـد .
جامعه پژوهش را كليه بيماران مبتلا به انفـاركتوس قلبـيبيمارستانهاي آموزشـي شـهر تهـران از ابتـداي شـهريور1393 تا انتهاي بهمن همان سال تش كيل ميدهند كـه بـااسـتفاده از نمونـهگيـري در دسـترس و سـپس تخصـيصتصادفي بـه روش بلـوكهـاي چهارتـايي انتخـاب شـدند.
معيارهاي ورود به مطالعه قرارگيري در حيطه سـني 45 تـا85 سال، داشتن حـداقل سـواد بـراي خوانـدن و نوشـتن،بستري شدن به دليل انفاركتوس قلبـي بـراي اولـين بـار،تأييد انفاركتوس بـه وسـيله علايـم كلينيكـي، آزمايشـاتآنزيمي سرم و تغييرات نـوار قلبـي، عـدم شـركت در دورهآموزشي مرتبط هم زمان با اجراي مداخله، تمايل بيمـار بـهشركت در پژوهش، نداشتن بيماري روحي و رواني خـاصبراساس پرونده بيمار و صـحبت بـا بيمـار و خـانواده وي،توانايي تكميل پرسشنامه و شركت در برنامه توانمندسـازيبود. به منظور معارفـه و ذكـر داوطلبانـه بـودن شـركت درپژوهش و گرفتن رضايت كتبي شـركت كننـدگان جلسـات3–5 نفره در دو گروه شاهد و آزمـون برگـزار شـد كـ ه بـاتوجه به شرايط محيط نمونهگيري در بعضي مواقع امكـ ان تشكيل گروههاي 3-5 نفـره نبـود و جلسـات بـه صـورتانفـرادي بـا حضـور بيمـار، عضـو فعـال خـانواده بيمـار و پژوهشگر برگزار شد. بعـد از برگـزاري جلسـات و تـوجيحبيماران و عضو فعال خانواده آن ها پيش آزمـون در هـر دوگروه ابتدا گروه شاهد و پس از اتمـام گـروه شـاهد بـرايگروه آزمون از طريـق تكميـل پرسشـنامههـا ي اطلاعـاتدموگرافيك (شامل مواردي همچون سن، جنس، وضـعيتتأهل، شاخص توده بدني، محل سكونت، شغل و وضـعيتخلقي)، كيفيت زندگي و پرسشنامههـاي اختصاصـي الگـوانجام شد. در خصوص پرسشنامه كيفيت زنـدگي لازم بـهذكر است كه در انتخاب ابعاد و مفاهيم سـلامتي گنجانـدهشده در اين ابزار دقـت بسـياري اعمـال شـده كـه از بـينبررس يه اي متع دد بيش ترين اس تفاده در ت دوين اي ن
پرسشـنامه از مطالعـه پيامـدهاي پزشـكي و نيـز مفـاهيم بررسي شده در مطالعات مقطعي ارزيابي سلامتي به عمـلآمده است (44). تحليلهاي روان سنجي نشـان داده اسـتكه اين پرسشنامه ابزاري پايا بوده و ضمن قابليـت كـاربرددر فرهنگهاي مختلف، توانايي تفكيـك بـين گـروههـاي مختلــف براســاس ســن، جــنس، وضــعيت اقتصــادي واجتماعي، ناحيه جغرافيايي و نيز وضعيت باليني را داراسـت (44). لذا در اين مطالعه به منظور بررسـي كيفيـت زنـدگيبيماران مبتلا به انفاركتوس قلبـي از پرسشـنامه كوتـاه 36 سؤالي استفاده شد. نتايج مطالعه منتظري و همكاران مبين شواهد مستندي از معتبر بودن گونه فارسي اين پرسشـنامه به عنوان سنجشي از وضعيت سلامتي و كيفيت زندگي در جامعه ايراني است (26). ميزان پا يـايي پرسشـنامه كيفيـتزندگي توسط آزمون- آزمون مجدد 89/0 و توسـط آلفـايكرونب اخ 92/0 محاس به ش د. پرسش نامه SF-36 ي ك پرسشنامه عمومي جهت بررسـي كيفيـت زنـدگي بـوده وكيفيـت زنـدگي افـراد را در 8 حيطـه بررسـي مـينمايـد.
عملكرد جسماني، محدوديت به علـت مشـكلات جسـمي،عملكرد اجتماعي، درد جسماني، سلامت روحي، محدوديت به علت مشكلات روحي، شادابي و سلامت عمومي. نمـرههر يك از حيطهها به طور مستقل محاسبه شده و از صـفر(بدترين وضـعيت ) تـا 100 (بهتـرين وضـعيت) مـي باشـد . س ؤالات ابع اد ي اد ش ده عبارتن د از: عملك رد جس ماني (سؤالات 3 تا 12)، محدوديت به علت مشـكلات جسـمي
(سؤالات 13 تا 16)، عملكرد اجتمـاعي (سـؤالا ت 2، 20 و
32)، درد جســماني (ســؤالات 21 و22)، ســلامت روحــي
(ســؤالات 24، 25، 26، 28 و 30)، محــدوديت بــه علــتمشكلات روحي (سؤالات 17 تا 19)، شادابي (سؤالات 23، 27، 29 و 31) و سلامت عمومي (سـؤالا ت 1، 33 تـا 36).
به سؤالات شش گزينـه اي بـه صـورت قـراردادي نمـرات100، 80، 60، 40، 20 و صفر تعلـق گرفـت و بـه همـينترتيب به سؤالات پنج گزينهاي به صورت قراردادي نمرات 100، 75، 50، 25 و صفر، به سؤالات سه گزينهاي نمـراتصفر، 50 و 100 و در نهايت به سؤالات دو گزينهاي نمـره50 و 100 تعلـق گرفـت. پرسشـنامههـاي سـنجش ابعـاد توانمندسازي در قالب چهار مرحله ارايه شدند. تهديد درك شده اولين مرحله اجراء الگو توانمندسـازي خـانواده محـور است. اين مرحله شامل سه سطح شدت درك شـده بـا 15 سؤال، حساسيت درك شده با 21 سؤال و در نهايت محـوركنترل بيمار با 4 سؤال است. مرحله دوم خودكارآمـدي بـهروش حل مسأله است. مراحل اين گام عبارتند از: احساس خودكارآمدي با 13 سؤال، خودكارآمدي از ديدگاه بيمـار بـا13 سؤال و در نهايت خودكارآمدي از ديدگاه پژوهشگر بـا
13 سؤال. مرحلـه سـوم عـزت نفـس بـه روش مشـاركتآموزشي بوده كه از طريق پرسشنامه 35 سؤالي عزت نفس كوپراسميت سنجيده شد. مرحله نهـايي، مرحلـه ارزشـيابيبوده كه از طريق پرسشنامه 4 سؤالي خودكنترلي از ديدگاه بيمار و پرسشنامه 4 سؤالي خودكنترلي از ديدگاه پژوهشگر سنجيده شدند. طيف ليكرت پرسشنامههاي اختصاصي الگو شامل هفت طيف از بسيار موافقم تـا بسـيار مخـالفم بـود.
حداقل امتياز هر سؤال 1 و حداكثر امتياز هر سـؤال هفـتبود. جهت تعيين اعتبار علمي پرسشـنامه هـاي اختصاصـيالگو از روش اعتبار محتوي استفاده شد. بدين صـورت كـ ه ابتدا با مطالعه كتـب، مقـالات جديـ د، تحقيقـات متفـاوت،تجربه پژوهشگر و نظرات ارزنـده اسـتاد راهنمـا و اسـاتيد مشاور پرسشنامه هاي گردآوري دادهها تهيه شـد و سـپسجهت تعيين روايي محتـوي بـه 10 نفـر از اعضـا ي ه يـأت علمي دانشگاههاي تربيت مدرس، علوم پزشـكي تهـران وعلوم پزشكي مشهد ارايـه و در نهايـ ت بـا توجـه بـه ايـ ننظـرات و اعمـال نظـرات اصـلاحي و پيشـنهادي اسـاتيدمذكور و با تأييد اساتيد محترم راهنما و مشاور پرسشـنامه – هاي جمع آوري اطلاعات معتبـر گرد يـد. در زمينـه روا يـي محتوي پرسشنامه هاي گردآوري دادهها علاوه بر اسـتفادهاز تجارب و نظرات اعضاي هيأت علمي سه دانشـگاه ذكـرشده، از تجارب و نظرات مفيد 10 نفر از بي ماران كه مدرك ديپلم به بالا داشتند و 3 تن از متخصصين قلـب و عـروقسرويس قلـب بيمارسـتان منتخـب و 1 متخصـص تغذيـه استفاده شد. براي تعيين اعتماد علمـي در ايـ ن پـژوهش ازآزمون – آزمون مجدد و آلفاي كرونباخ استفاده شد. ميزان پايايي پرسشنامههـاي اختصاصـي الگـو توسـط آزمـون – آزمون مجدد 89/0 و توسط آلفاي كرونباخ 92/0 محاسـبهشد. در اين مرحله پژوهشگر پـس از معرفـي خـود و بيـاناهداف پژوهش به نمونههـاي پـژوهش و جلـب مشـاركتآن ها و دريافت فرم رضايت كتبي، پرسشنامههاي پژوهش را طي جلسات متناوب و بنـا بـه شـرايط روحـي و روانـيواحدهاي پژوهش و آمادگي آنان بـه بيمـار و عضـو فعـالخانواده وي داد و طـي تكميـل پرسشـنامههـا در صـورت داشتن مشكل در سؤالات پرسشنامه واحدهاي پـژوهش راراهنمايي مينمود. پـس از تكميـل پرسشـنامههـا توسـطواحدهـاي پـژوهش دادههـاي حاصـل توسـط پژوهشـگرجمع آوري شد و مورد تجزيه و تحليل آماري قرار گرفـت وبر اين اساس برنامه پيشبيني شده توانمندسازي براي اجرا بازنگري شد.
پس از تجزيه و تحليل دادههاي مرحله قبل (قبل از مداخله) كه منجر به شناسايي منابع، محدوديتها، نيازها و نقاط قوت و ضعف بيمار و خانواده او در زمينههاي مختلف شد، تغييراتي در برنامه توانمندسازي كه از قبل بـراي ايـنبيماران طراحي شده بود داده شد تا الگـوي توانمند سـازيمتناسب با نيازها و خواستههاي نمونههاي پـژوهش باشـد.
پس از انجام پيش آزمون مرحله مداخله فقط بـراي گـروهآزمون انجام شد و گروه شاهد هيچ گونه مداخلهاي دريافت نكــرد. در گــروه آزمــون مداخلــه يعنــي اجــراي الگــويتوانمندسازي خانواده – محور اجرا شد. مراحل اجرايي الگو شامل چهار گام بود كه عبارتند از: 1. تهديـد درك شـده ازطريق بحث گروهي، 2. ارتقاي خودكارآمدي از طريق حل مسأله گروهي و مراحل خودكارآمدي بـه صـورت نمـايشعمل ي، 3. اف زايش خودب اوري (ع زت نف س) از طري ق مشاركت آموزشـي و 4. ارزشـيابي بـه دو شـيوه ارزشـيابيفرآيندي و برآيندي (نهايي). به عنوان مقدمـه اي بـر روشمداخلــه و عمليــاتي نمــودن مراحــل چهارگانــه الگــويتوانمندسازي خانواده محور بايد بيان شود كه توانمندسازي بيمار مبتلا به انفاركتوس قلبي و عضـو فعـال خـانواده بـهنمايندگي از طرف خـانواده بيمـار روش مداخلـه پـژوهشحاضر بوده كه سعي در ارتقاء كيفيت زندگي بيمار مبتلا به انفاركتوس قلبي و عضو فعال خانواده به نمايندگي از طرف خانواده بيمار دارد. پيامد موردنظر الگـو كـه ارتقـاء كيفيـتزندگي بيمـار بـوده بـراي بيمـار در سـه حيطـه شـناختي،عملكردي و روحي و رواني از طريق افـزايش تهديـد دركشده (شدت و حساسيت درك شده)، عزت نفـس بـه روش بحث گروهي، حل مسأله گروهي و نمايش عملي طي 5-7 جلسه اجرا شد تا از نظر ذهني و عملي بيماران و اعضـاءخانواده آن هـا بـه ايـن بـاور برسـند كـه قـادر هسـتند بـاخودكنترلي و اتخاذ رفتارهاي پيشگيرانه از تشديد بيمـاريقلبي عضـو خـانواده خـود پيشـگيري نماينـد. بنـابراين از آنجاييكه اجراي كامل برنامه پيشگيري مستلزم همكـاريو مسؤوليت پذيري خانواده در زمينه ابعـاد مختلـف كيفيـتزندگي ميباشد، ايـن بيمـاران توانمنـد شـده طـي مرحلـهمشـاركت آموزشـي از طريـق آمـوزش مرحلـه بـه مرحلـهمطالب فراگرفته شده در ارتباط با بيماري قلبي را با رعايت اصول تئـوري خو دكارآمـدي بـه عضـو فعـال خـانواده بـهنمايندگي از طرف خانواده خود طي 5-7 جلسه همـراه بـاجزوات آموزشي كـه توسـط مـؤلفين بـا توجـه بـه لحـاظنيازهاي بيان شده بيمار و عضو فعال خانواده وي در مرحله قبل از مداخله مهيا شده بودند، آموزش مـي دهـد . مداخلـهبراي بيماران گروه آزمون زماني اجرا ميشد كه بيمـار فـازحاد بيماري را به طور نسبي طـي نمـوده بـود و براسـاس مشورت با فوق تخصص بيماريهاي قلبي مشـكلي بـرايشركت در مداخله نداشت و به طور نسبي از توانايي حضور فعال در مراحل مختلف اجراي مداخلـه منجملـه مشـاركتآموزشي برخوردار بود. شركت در جلسات بحـث گروهـي وآموزش به عضو فعال خانواده توسط بيمار تأثير چشمگيري بر روحيه بيمار و تمايل آنها به تداوم شـركت در جلسـاتبحث گروهي و ابراز علاقه براي شركت در مراحل مداخله داشت. طراحي شيوه و محتوي آموزش بـه گونـهاي اسـتكه طي اين برنامه علاوه بر دانـش، مهـارت، تهديـد درك شـده و احسـاس خودكارآمـدي عض و فعـال خـانواده ب هنمايندگي از طرف خانواده بيمـار افـزايش يافتـه و نگـرشمثبتي نسبت به پيشگيري از بيماري قلبي پيدا كـرده و بـهباور ذهني ميرسد كه در كمك به اجراي برنامه پيشگيري از بيماري قلبي يكي از اعضاي خانواده خود توانمند بوده و عملاً در اتخاذ رفتارهاي پيشگيرانه عضـو خـانواده خـود راياري مينمايند. بنابراين با عنايت به مقدمه بيان شـده كـهديباچه خلاصه بـر اجـراي الگـوي توانمندسـازي خـانوادهمحور است، مراحل اجرايي و عملياتي الگـو بـه قـرار زيـرميباشد.
مرحله اول كه شامل دو مفهوم شدت درك شـده وحساسـيت درك شـده اسـت. هـدف از شـدت درك شـده (آگاهي و شناخت فرد نسبت به وخامت بيماري) اين اسـتكه فرد با شناخت خطرات يـ ا عـوارض ناشـي از بي مـاري، ميـزان ج دي ب ـودن آن را درك ك رده و نس بت ب ه آن احساس خطر كند. هدف از حساسيت درك شـده (نگـرشفرد نسبت به ابتلا خودش به بيماري) اين است كه فرد بـاشناخت موقعيت و وضعيت خودش و تعريـ ف صـح يحي از سلامتي با توجه به فرآيند بي مـاري مبـتلا شـده و احتمـالابتلاء مجـدد بـه عـوارض آن و تشـديد شـرايط حاضـر را ممكن بداند. در ايـن مرحلـه از طريـق 5-7 جلسـه بحـثگروهي 45 تا 60 دقيقهاي بـا توجـه بـه شـرايط جسـمي،روحي و رواني شركت كنندگان، دانش و نگرش بيماران در مورد ماهيت، تعريف، عوامل خطر، علايم، درمان، مراقبت-هاي پزشكي و پرستاري، پيش آگهي و عـوارض ناشـي ازبيماري قلبي به بحث و بررسي و مرور پرداخته شد. تعـداد جلسات براساس سطح توانمنـدي و اسـتعداد بيمـار بـرايدريافت و شركت مؤثر در بحث و تبادل نظرات بود.
مرحله دوم الگو خودكارآمدي بوده كـه هـدف از آن اين است كه شخص اعتقاد داشته باشد كه مـ يتوانـد كـ ار خاصي را انجام دهد؛ به عبارتي خودكارآمدي به انتظار فرد از خودش و تـوان انجـام كـ ار اشـاره دارد . ايـن مفهـوم ازمنابعي همانند توف يـقهـا و ش كسـت هـاي فـرد، مشـاهدهموفقي ت يا شكست افرادي با بيماري مشابه بوده و ترغ يـب كلامي بيمار سرچشمه ميگيرد. براي اين منظـور جلسـاتحل مسأله به روش گروهي در گروههاي 3 تا 5 نفره براي بيماران برگزار شد و بيمـاران عمـلاً بـا مشـكلاتشـان وفرآيند حل مشكل مواجه شدند. بيماران با يكديگر و تحت نظارت مستمر و مستقيم پژوهشگر و با كسب اجازه از فوق تخصص بيماريهاي قلبي مسؤول بيماران با ذكـر مثـال-هاي عيني از وضعيت خود و اين كه بـراي بهبـود مشـكلمشابه با ديگران چه اقدامي انجام دادهاند به بحث و گفـتو گو پرداختند. به اين ترتيب در انتخاب راه حلها عمـلاً وبه صورت گروهي تبـادل افكـار و تجـارب نمودنـد. تعـدادجلسات برگزار شده 5 تا 7 جلسه (دو جلسه در صورت نيـازو بروز مشكلات جديـد ) بـود . بيمـاران حـداقل سـه روز وحداكثر 7 روز در بخش سيسييو بستري بودند.
خودب اوري ب ه روش مش اركت آموزش ي س ومين مرحله اجرايي الگوي توانمندسازي خانواده – محور اسـت . از آنجاييكه در الگوي توانمندسازي خانواده – محـور كـه متأثر از نگرش سيستمي و تئوري سيستمي خانواده اسـت،خانواده نقش قدرتمندي را در تصميم گيريها ايفـاء كـ رده كه ابعاد كيفيت زنـدگ ي متـأثراز از آن اسـت؛ لـذا افـزايش مشاركت و احساس خودكارآ مـدي آن هـا ضـروري اسـت .
بنابراين هرچه اين مشاركت آگاهانهتر و مسؤولانهتر باشـدبهتر ميتوان به نتايج حاصل اميدوار بـود امـا از آنجـا كـ ه خود بيمار نيز بايد به علل، عوامل و اهميـ ت و نتيجـه كـ ار كاملاً واقف باشـد، با يـ د بـه نحـوي در ايـ ن برنامـه ر يـزي آموزشي مشارك ت كنـد كـ ه هـم صـرفه جـويي در ن يـروي انساني باشد و هم بهـره وري بي شـتري حاصـل شـود. لـذا برنامه بايد به گونهاي طراحي شود كه خود بيمار به عنـوانيك رابط سلامتي نقش آموزش بـه اعضـاء خـانواده را بـه عهده بگيرد. از يك سو اين شيوه به تحكي م يادگيري بهتر او كمك ميكند و از سوي ديگـر مشـاهده تـوان خـود دراجراي ايـ ن برنامـه آموزشـي بـه افـزايش عـزت نفـس واحساس خودكارآمدياش ميافزايد؛ لذا بـا در نظـر گـرفتنويژگيهاي تئوري آموزشي بزرگسالان (توجه به تجربيـ ات خود بزرگسال، مشاركت دادن او در بحثها به گونهاي كه او و نيازهايش محور بحث باشد و به زبان او سخن گفـتن) بيمار به صورت تدريجي مباحث آموزشي مورد نيازش را در بخشهاي كوتاه و مختصر طي چنـد جلسـه آموزشـي بـهعضو فعـال خـانواده خـود بـه نماي نـدگي از طـرف اعضـاءخانواده خودش آموزش ميدهـد و خـانواده نيـ ز بـا اولـين مراحل يادگيري وارد مرحله اجرا مـيشـوند . طبـق اصـولتئوري خودكارآمدي با مشاهده موفقيت جايزهاي (خودكـارو سر رسيد) براي توانمند شونده با هدف پيشـبرد احسـاسخودكارآمدي تعلق ميگيرد و تا اجراي آخرين مرحله طـرحپيشگيري ادامه مـ يي ابـد. اجـراي ايـ ن روش بـه افـزايش احساس خودكارآمدي سيستم خانواده و متقابلاً به افـزا يش عزت نفس آنان منجر خواهد شد. عامل توانمند شـونده بـا
مشاهده موفقيت خود در اجراي برنامه آموزش به خانواده و دريافت پيĤمد آن (افزايش دانش خانواده و افزايش احساس خودكارآمـدي آن ان ك ه بـا ب ه اج را درآوردن ت در يجي رفتارهاي پيشگيري كننده از بيماري قلبي پيش بي نـي شـدهدر طرح مشخص ميشود. منظور از به اجرا درآوردن بيـان موارد آموزش ديده شده به طور عملياتي و متقابـل توسـطعضو فعال خانواده در جلسات گروهي اسـت كـه بيمـارانديگر و عضو فعال آن ها در حضور پژوهشـگر بـه بحـث وتبادل نظر ميپردازند) احساس خودكارآمدي را مرحلـه بـهمرحله افزايش داده و دريافت جوايز تأكيدي است بـر ايـ ن احساس خودكارآمدي كه آن را ملموستر خواهد كـ رد و از حالت ذهنـ ي بـه ع ي نـي تبـديل مـ يكنـد و ايـ ن احسـاسخودكارآمدي كه با احساس عزت نفـس ارتبـاطي متقابـلدارد و در تقويت و كارآمدي فـرد بـراي اتخـاذ رفتارهـاي پيشگيري كننده نقش اساسي ايفاء ميكند. اما نكتـه ق ابـلتوجه تداوم رفتار اسـت؛ بـ ه ويـ ژه ا يـن كـ ه در ايـ ن طـرحپيشـگيرانه بسـياري از رفتارهـا جنبـه عـادتي داشـته كـه برگشت عادتها ممكن و محتمل است. بنـابرايـ ن مسـ أله خودكنترلي در اين طرح نقش مهمي دارد كه با توجه دادن توانمند شونده به پي آمد كار و جلب تمايـ ل او بـه سـلامتكه رعايت اين رفتارهـا ي پي شـگيرانه چـه منـافعي خواهـدداشت و عوارض عـدم رعا يـ ت ايـ ن رفتارهـا چ يسـت؛ و ازطرف ديگر عزت نفس بالا و انگي زه كافي كـ ه طـ ي سـاير مراحل ا لگو ك سب كردهاند، قادر خواهند بود با خـود كنترلي به عنوان يك فاكتور اساسـي از عـود رفتارهـاي نامناسـبپيش گيري كنن ـد. بن ابراي ن در يـك جم عبن دي كل ي توانمندكنن ده مرحل ه مش اركت آموزش ي را ب ه گون هاي طراحي ميك ند كه عامل توانمند شونده (بيمار و خانواده او) فعالانه در طرح مشاركت داشته باشـد، نقـش آمـوزش بـهخانواده توسط عضو فعال خانواده و بيمار ايفاء و در نتيجـهبر تحكي م يادگيري خودشان افزوده شود، به كارگيري مباني تئوري آموزش بزرگسالان انگيزه و تمايل خانواده در جهت ش ركت در مرحل ه مش اركت آموزش ي را اف زايش ده د، مشاهده اجراي موفقي تآميز رفتارهاي پيشگيرانه دخ يـل در كيفيت زندگي طراحي شده در الگو سبب افزايش احسـاسخودكارآم دي و توانمن دي عام ل توانمن د ش ونده ش ود، خودكارآمدي عامل توانمند شونده بر عزت نفس او افـزودهو عزت نفس او نيز بر انگيزش وي تأثيرات متقابل داشـتهباشد، طي مراحـل خود ك ارآمـدي نظيـ ر جـزء جـزء كـ ردن
١۴
وظيف ه و اراي ه ج ايزه و س اير مراح ل آن ني ز احس اس خودكارآمدي را افزون سـازد، جلـب توجـه عامـل توانمنـدشـونده بـه پـي آمـد انجـام و يـا عـدم انجـام رفتارهـاي پيشـگيرانه سـبب افـزايش خـودكنترلي او شـود (27و28).
مرحله چهارم ارزشيابي الگوي توانمندسازي خانواده محـوربوده كه شامل دو نوع ارزشيابي است. ارزشيابي فرآيندي و ارزشيابي نهايي. هدف از ارزشيابي فرآيندي تشويق هرچـهبيشتر بيماران به سمت دروني كـردن محـور كنتـرل خـوداست. ارزشيابي فرآيندي در فرآيند و سرتاسر اجـراي الگـو دخيل بوده و بيمار و عضو فعال خانواده وي در طول انجام مداخله ارزشيابي ميشدند. افراد با عزت نفس پايين محـوركنترل بيروني (معتقد به شـانس و تصـادف و تحـت تـأثير موقعيتها و نيروهاي پيچيده خارجي بودن) و افراد با عزت نفس بالا محور كنتـرل درونـي (معتقـد بـه خودمـديريتي،حاكم بر سرنوشت خود و كنتـرل زنـدگي را از درون خـوددانس تن) دارن د. بع د از اتم ام مداخل ه، پرسش نامهه اي اختصاصي الگوي توانمندسازي خـانواده محـور مجـدداً درگروه آزمون تكميل شدند و مورد تحليل قـرار گرفتنـد. بـااطمينان از توانمند شدن بيماران گروه آزمون، 5/1 مـاه بـهاين بيماران فرصت داده شد تا مهارتهاي آموخته شـده راتمرين كنند. تنها در دو مورد بيماران گروه آزمون به سطح توانمندي نرسيده بودند كه مشكلات آن هـا مرتفـع شـد وسپس پرسشنامههاي الگو تكميل كه نتايج معرف توانمنـدشدن آنها بود.
مرحله پس از مداخله در گروه آزمون يك ماه و نيم پس از مداخله و در گروه شاهد يك ماه و نيم پس از انجام پيش آزمون آغاز شد، به اين ترتيب كه مجـدداً پرسشـنامهكيفيت زندگي توسط نمونههاي پژوهش براي انجـام پـسآزمون تكميل گرديد. تكميل پرسشنامه كيفيت زنـدگي درپايان دوره يك ماه و نيم بـه صـورت مراجعـه بـه منـازلبيماران بود. روند كار بدين صورت بود كه پرسشنامهها بـهدست بيماران درب منزل رسانده ميشد و دو روز بعد براي جمعآوري پرسشنامهها اقدام شـد . در ايـن مرحلـه ريـزشنمونه نداشتيم و تمام پرسشنامههـا سـالم و قابـل اسـتفادهجمعآوري شدند. سپس دادههاي حاصـل از پرسشـنامههـاوارد نرم افزار شد و مورد تجزيه و تحليل آماري قرار گرفت و تأثير الگـوي توانمندسـازي خـانواده – محـور بـر ارتقـاءكيفيت زندگي بيمـار محاسـبه و در هـر دو گـروه مقايسـهگرديد. پس از تكميل نمونـه گيـري داده هـا بـا اسـتفاده از SPSS v.22 تجزيه و تحليل شدند. در اين پژوهش بـهمنظور تعيين نرمال و يا غيرنرمال بـودن داده هـا از آزمـونيك نمونهاي كولموگروف اسميرنوف استفاده شد. بـر ايـناسـاس تمـامي ابعـاد بـه جـزء بعـد محـدوديت بـه علـت مشــكلات روحــي نرمــال بودنــد (05/0>p). در زمينــه متغيرهاي كمـي (سـن و شـاخص تـوده بـدني) از آزمـونآماري تي مسـتقل و در زمينـه متغ يرهـاي كيفـي (جـنس،تأهل، محل زنـدگي، شـغل و وضـعيت خلقـي) از آزمـونآماري كاي دو استفاده شد. به منظور تعيـين اثـرات متغيـر مستقل در قبـل و بعـد از مداخلـه از آزمـونهـاي آمـاريتي مستقل، تي زوجي، من ويتني و ويلكاكسون ساين رانـك تست استفاده شد. همچنين از ضريب همبستگي پيرسـونبه منظور آشكار نمودن روابط ابعاد مختلف كيفيت زنـدگيقبل و بعد از مداخله در هر دو گروه استفاده شد.

يافتهها

در گروه آزمـون ميـانگين و انحـراف معيـار سـن وشاخص توده بدني به ترتيب عبارتند از: (دامنه سـني : 45-87) 02/14±19/62 و (دامنه شاخص توده بدني: 18–34)
47/3±76/24 و در گروه شاهد اين مقادير به ترتيب برابـراست با: (دامنـه سـني: 45-82) 01/12±13/60 و (دامنـهشـــــاخص تـــــوده بـــــدني : 19–37) 06/4±01/25. شركت كنندگان در گروه مداخله شامل 23 مـرد (9/63%) و 13 زن (1/36%) و در گروه شاهد شامل 24 مـرد (7/66%) و 12 زن (3/33 %) بودنـــــد. ســـــاير خصوصـــــياتشركت كنندگان در هر دو گروه در جدول شماره 1 توصيف شده است.
براساس آزمون آماري تـيزوجـي در گـروه مداخلـهابعاد عملكـرد جسـماني، محـدوديت بـه علـت مشـكلاتجسمي، عملكرد اجتماعي، درد جسماني، سـلامت روحـي،محدوديت به علت مشـكلات روحـي، شـادابي و سـلامتعمومي از نظر آماري معنادار شدند (0001/0<p)؛ ايـن درحالي است كه همين آزمون در گروه شاهد در هيچكـدام ازابعاد ياد شده معناداري را نشـان نـداد (05/0>p) (جـدول شماره 2). آزمونهاي آماري تـيزوجـي و ويلكاكسـون درگروه كنترل در چهار بعد محـدوديت بـه علـت مشـكلاتجسمي، محدوديت بـه علـت مشـكلات روانـي، عملكـرد

١۵
اجتماعي و سلامت رواني نشاندهنـده يافتـههـاي آمـاريتقريباً نزديك به سطح معناداري بودند (جدول شماره 2).
براساس آزمون آماري تيمستقل در گـروه مداخلـه ابعاد عملكـرد جسـماني، محـدوديت بـه علـت مشـكلاتجسمي، عملكرد اجتماعي، درد جسماني، سـلامت روحـي،محدوديت به علت مشـكلات روحـي، شـادابي و سـلامتعمـومي از نظـر آمـاري معنـادار شـدند (0001/0<p)؛ در صورتي كه همين آزمون در گـروه شـاهد در هـيچ كـدام ازابعاد ياد شده معناداري را نشـان نـداد (05/0>p) (جـدولشماره 3).
پس از محاسبه نمرات كيفيت زندگي در 8 بعد قبل از مداخله مشـخص شـد كـه بيمـاران در حيطـه عملكـردجسماني بيشترين نمره (گروه مداخله 86/130±83/520 و گروه شاهد 87/137±16/439) و در حيطـه درد جسـمانيكمتـرين نمـره (گـروه مداخلـه 77/45±44/104 و گـروه شاهد 58/37±66/116) را داشتند. همچنين نمرات كيفيت زندگي در 8 بعـد مـوردنظر بعـد از مداخلـه نشـان داد كـهبيماران در حيطه عملكرد جسماني بيشـترين نمـره (گـروهمداخلـــــ ه 12/69±77/777 و گـــــ روه شـــــ اهد 87/137±16/439) و در حيطه درد جسماني كمترين نمره
(گــ روه مداخلــ ه 98/29±22/137 و گــ روه شــ اهد
17/36±11/121) را كسب نمودند.
تمامي حيطههاي كيفيت زندگي براساس پرسشنامه SF-36 قبل از مداخله در هر دو گروه آزمون و شـاهد بـايكديگر ارتباط مثبت داشته كه از نظر آماري معنادار نبودند (05/0>p). پس از مداخله به طور كلي 7 حيطه از حيطه-هاي 8 گانه كيفيـت زنـدگي بـا يكـديگر ارتبـاط مثبـت ومعنادار داشتند (05/0<p) (جدول شماره 4).
براساس آزمونهاي آماري تيمستقل و مـنويتنـيبين حيطههاي كيفيت زندگي قبل و بعد از مداخلـه در هـردو گروه ارتباط مثبت مشاهده شده كه اين ارتبـاط قبـل ازمداخله در هر دو گروه از نظر آماري معنادار نبوده ولي بعـداز مداخله اين ارتباط در هر دو گروه از نظر آمـاري معنـادار شد. همچنين ضريب همبستگي پيرسـون در سـه بعـد دردجسماني، محدوديت به علت مشـكلات روانـي و سـلامترواني بعد از مداخله اختلاف معناداري را نشان نداد (جداول شماره 3و4).
-86667196580

جدول 1- توزيع فراواني و درصد فراواني نمونههاي پژوهش در دو گروه آزمون و شاهد
جدول 2- مقايسه ميانگين و انحراف معيار نمرات ابعاد كيفيت زندگي شركت كنندگان در هر دو گروه آزمون و شاهد
شاخصهاي موردنظر گروه كنترل گروه مداخله
ابعاد ميانگين و انحراف معيار حد پايين حد بالا مقدار معناداري ميانگين و انحراف معيار حد پايين حد بالا مقدار معناداري عملكرد جسماني 35/16 ± 69/0 83/4 – 22/6 80/0 25/128 ± 94/256- 34/300- 54/213- 0001/0 محدوديت به علت مشكلات جسماني 51/112 ± 11/36- 17/74- 95/1 06/0 46/84 ± 22/147- 80/175- 64/118 0001/0 سلامت روحي 63/46 ± 77/12 00/3- 55/28 10/0 33/61 ± 55/65- 30/86- 80/44- 0001/0
-87683-839054


دیدگاهتان را بنویسید