دكتر عليرضا نيكبخت نصرآبادي، استاد دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر مجتبي ويسمرادي، استاديار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر مجيده هروي، استاديار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه شاهد
دكتر فريده يغمايي، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

ويراستار انگليسي: دكتر مجتبي ويس مرادي – عليرضا قريب
ويراستار فارسي: دكتر فاطمه الحاني
حروفچيني و صفحهآرايي: فرشته حيدري
طراح جلد: اصغر سوراني
ناشر: انجمن علمي پرستاري ايران
نشاني: تهران – ميدان توحيد – دانشكده پرستاري و مامايي تهران
كدپستي: 1419733171، صندوق پستي: 398/14195، تلفن و نمابر: 66592535
e-mail: [email protected] , Website: http://jne.ir

آموزش پرستاري دوره 2 شماره 4 (پياپي 6) زمستان 1392، 32-23
بررسي تأثير آموزش تغذيه بر ميزان تبعيت از رژيم غذايي در بيماران مزمن كليه غيردياليزي

مهسا پورشعبان، زهره پارسا يكتا، محمد غلام نژاد، حميد پيروي

چكيده

مقدمه: تغيير در زندگي فردي در هنگامي كه بيماري مزمن كليه به وجود مي آيد نياز به پشتيباني و حمايت جهت تغييـررفتار دارد . عدم تبعيت از رژيم درماني در بيماران مزمن كليه شايع مي باشد و اين مساله با افزايش سـرعت پيـشرفت بيمـاري ومرگ و مير در اين بيماران همراه است. اين پژوهش با هدف تعيين تاثير آموزش تغذيه بر ميزان تبعيت از رژيم غذايي در بيمارانمزمن كليه غير دياليزي انجام شده است.
روش: اين پژوهش يك مطالعه نيمه تجربي گروه قبل و بعد از تست و با گروه مقايسه مي باشد. 80 بيمار مـزمن كليـه
1268732239263

Downloaded from jne.ir at 10:29 +0330 on Wednesday October 11th 2017

Downloaded from jne.ir at 10:29 +0330 on Wednesday October 11th 2017

غيردياليزي با فيلتراسيون گلومرولي2 ml/min/1.73 m 60-15 به شيوه تصادفي ساده به دو گروه 40 نفره تقسيم شدند. به گروه آزمون علاوه بر مراقبت معمول، بسته آموزشي رژيم غذايي ارائه شد و بيماران گروه مقايسه فقط تحت مراقبت معمول قرارگرفتند. قبل و پس از 12 هفته، تبعيت بيماران با پرسشنامه ساخته شده توسط پژوهشگر مورد سـنجش قـرار گرفـت. اطلاعـاتجمع آوري شده با آمار توصيفي و استنباطي (تي مستقل و كاي دو) و روش تحليل اندازه مكرر در نرم افـزارSPSS نـسخه 16 تجزيه و تحليل گرديد.
يافتهها: پس از 12 هفته ميانگين در گـروه آزمـون (45/54) نـسبت بـه ميـانگين در گـروه مقايـسه (40/43) افـزايشبيشتري را نشان داد. نتايج آزمون آماريt مستقل و روش تحليل اندازه مكرر نيز بعد از مداخله اختلاف معنـادار آمـاري بـين دوگروه آزمون و مقايسه را نشان داد (001/0P=).
نتيجهگيري: آگاهي بيماران مزمن كليه غيردياليزي با استفاده از اين قبيل شيوه هاي آموزشي در مورد رژيم غـذايي دربهبود تبعيت از رژيم غذايي موثر است. بنابراين پرستاران به عنوان يكي از اعضاي تيم بهداشتي مي توانند نقش بسيار مهمي درارتقاء آگاهي اين بيماران ايفا نمايند.

كليد واژهها: تبعيت از رژيم غذايي، بيماري مزمن كليه، آموزش تغذيه، بيمار غير دياليزي

تاريخ دريافت: 18/6/1392 تاريخ پذيرش: 26/11/1392

1268732239263

Downloaded from jne.ir at 10:29 +0330 on Wednesday October 11th 2017

Downloaded from jne.ir at 10:29 +0330 on Wednesday October 11th 2017

مقدمه

تبعيت از رژيم درمـاني، طيفـي از رفتـار يـك فـردميباشد كه مطابق بـا توصـيههـاي ارائـه شـده در زمينـهپيروي از رژيم درماني تجويز شـده اعـم از رژيـم دارويـي،رژيم غذايي و غيره ميباشـد . تبعيـت از رژيـم غـذايي بـهعنوان بخشي از رژيم درماني، مي تواند در كنترل بـسيارياز بيماريها موثر باشد. عدم تبعيت در بيماران مزمن كليـهشايع مي باشد و اين مساله بـا افـزايش سـرعت پيـشرفتبيماري و مرگ و ميـر در ايـن بيمـاران همـراه اسـت (1).
براساس اطلاعات ارائه شده درسومين انجمن بـين المللـيسلامت و بهداشت تغذيـه، 3/26 ميليـون نفـر از جمعيـتبزرگسال ايالات متحده به بيماري مزمن كليه يا Chronic Kidney Disease مبـتلا هـستند. 2/16 ميليـون نفـر از جمعيت بالاي 20 سال امريكايي معادل 4/8% جمعيت، نيزاز سرعت فيلتراسيون گلـومرولي كمتـر ازml/min/1.73 2m60 برخوردارند (2). ميزان مرگ و ميـر بيمـاران مـزمنكليه در ايالات متحده در سال 2007، در مرحله 3، 3/24% و در مرحله 4 برابر بـا 7/45% اسـت (3). آخـرين مطالعـهاپيدميولوژيك بيماري مزمن كليه در ايران (2008)، پـيشبيني كرد، درصورتي كه رشد صعودي بروز اين بيمـاري دركشور ما به همين نحو ادامه يابد، تـا سـال 2010 بـيش از40000 نفر بهESRD مبتلا مي باشند. بـر اسـاس نتـايجمنتشر در اين تحقيق، سالانه در ايران بـيش از 1200000 سال زندگي فعال ناشي از ابتلا به اين بيماري از بـين مـيرود كه اين ميزان در مقايسه با بسياري از بدخيمي ها رقمقابل ملاحظه اي محسوب مي شود(4) تا آنجا كه مي توانگفت اين عدد، 3 برابر آمار ابتلا به سرطان پستان در اروپـااست(5). از طرفي در مرحله 3 و 4 بيماري علائم و نـشانههاي بيماري از جمله عدم تعادل مايعات و الكتروليت هـا وتجمـع اضـافي ايـن مـواد در بـدن، هيپركـالمي، اسـيدوز متابوليك، هيپرفسفاتمي، كم خـوني ، هايپرپاراتيروئيديـسم ثانويــه، استئوديــستروفي كليــه، اخــتلالات سيــستميك ، نوروپاتي، بي اشتهايي، تهوع، استفراغ، خستگي، سوء تغذيهو… بروز كرده و به مرور زمان شدت مي يابد (7،6). سـوءتغذيه پروتئين – انرژي نيز در 40% از بيماران دچار نارساييمزمن كليه بروز مي كنـد (8). يكـي از دلايـل همـه ايـنمشكلات عدم رعايت رژيم غذايي، يكي از احتياجات بيمار در اين مراحل نياز به كسب اطلاعات در مورد تغذيـه (9) و يكي از فوايد بهبود وضعيت تغذيه در ايـن بيمـاران ايجـادرويكرد هـاي مناسـبي بـراي كـاهش عـوارض نـامطلوببيماري مي باشد (10). همچنين بـا افـزايش آگـاهي ايـنبيماران در زمينه رژيم غذايي مي توان از بروز مرگ و ميـرو عوار ض ناشي از افزايش سموم در بدن كاسـت (11). بـاتوجه به اعم فوايدي كه تغذيه مناسـب در بيمـاران مـزمنكليه دارد و به پيش تر به آن اشاره شد، مساله مهم ديگـرميزان تبعيت اين بيماران از رژيم غذايي توصيه شـده مـيباشد. با وجود اينكه تبعيت از رژيم غـذايي بـه دليـل ارزانبودن نسبت به سـاير مـداخلات درمـاني و اثـرات جـانبيكمتر، به عنوان يك گزينه درماني مهـم و اغلـب در خـطاول درمان بيماران در نظر گرفته ميشـود (12) و آمـوزشبه بيمار نيز يك روش ارزشمند در ارتقاي تبعيـت از رژيـمغذايي بيماران محسوب مي گردد (1) ، اما اطلاعاتي كـهدر ايران در مورد خود مراقبتي و رژيم غذايي توسـط كـادربهداشتي_درماني به بيماران مزمن كليه ارائه مي شود بـهعلت تعداد بالاي بيماران مراجعه كننده بسيار كلـي اسـت.
بعلاوه، هيچ سيستم حمايتي نهادينه شده اي براي مراقبتاز اين بيماران از قبيـل ارائـه آمـوزش تغذيـه و ترغيـب وتشويق آنان به تبعيت از رژيم غذايي بوجود نيامـده اسـت.
1268732239263

Downloaded from jne.ir at 10:29 +0330 on Wednesday October 11th 2017

Downloaded from jne.ir at 10:29 +0330 on Wednesday October 11th 2017

مطالعات نشان داده كه تغيير در زندگي فردي در هنگـاميكه بيماري مزمن كليه به وجود مي آيد نياز به پـشتيباني وحمايت جهت تغيير رفتار دارد (1). پرستاران ميتوانند نقشمهمي را در تبعيـت بيمـاران از رژيـم درمـاني بـه واسـطهآموزش بازي كنند (13). با عنايت به اينكه دو راهبرد موثردر بهبـود پيـروي از رفتارهـاي بهداشـتي و نتـايج بـاليني شركت بيمار در فرآيند درمان به وسيله آموزش و پيگيـريمداوم پيشرفت وي مي باشد (14) و تا كنون مطالعه اي درمورد تبعيت از رژيم غذايي در بيماران مزمن كليه گـزارش نشده است، لذا اين سوال مطرح مي شود كه “آيا با ارائـهبسته آموزشـي در مـورد تغذيـه بـه بيمـاران مـزمن كليـهغيردياليزي كه شامل آموزش و پيگيري منظم مـي باشـد،مي توان ميزان تبعيت از رژيم غذايي در فرد را تحت تـاثيرقرار داد؟” اين مطالعه با هدف تعيين تاثير آموزش تغذيـهبر ميزان تبعيت از رژيـم غـذايي در بيمـاران مـزمن كليـهغيردياليزي انجام شده است.

روش مطالعه

اين پژوهش يك مطالعه نيمه تجربي گـروه قبـل وبعد از تست و با گروه مقايسه مي باشد كـه در يـك مركـزتحقيقاتي_درماني در تهران انجـام شـده اسـت. 80 بيمـارمزمن كليه غيردياليزي به طور مساوي بـه روش تـصادفيساده شركت داده شدند. معيارهاي ورود به پژوهش عبارتبود از : سن بالاتر از 18 سال، توانايي درك مكالمه به زبانفارسي، دارا بودنGFR بـين 15 تـا 60، دارا بـودن سـوادخواندن و نوشـتن، گذشـت حـداقل 4 هفتـه از تـشخيصبيماري. معيارهاي خروج نيز عبارت بـود از: فـوت بيمـاردرطول مطالعه، پيشرفت بيماري به اندازه اي كه بيمار احتياجبه دياليز داشته باشد، ابـتلاي شـركت كننـده بـه بيمـاريرواني يا اختلال عملكردي (اسكلتي – عضلاني )، ابتلا بـهبيماري هاي حاد با لزوم بستري شدن در بيمارستان، پيوند كليه، عدم شركت در يكي از جلسات آموزشـي يـا يكـي ازجلسات پيگيـري . محـيط پـژوهش يـك مركـز درمـاني وتحقيقاتي است كه اكثر بيماران كليوي كشور به آن ارجـاعداده مي شوند. جهت تشويق بـه مـشاركت و جلـوگيري ازخروج نمونه ها در جريان مطالعه ، شماره تلفنـي در اختيـارافراد گروه آزمون قرار گرفت تا اگر سوالي در زمينـه رژيـمغذايي خود داشتند، تماس بگيرنـد. بـا ايـن حـال از گـروهآزمون 8 نفر به طور منظم در پيگيري ها شركت نكردند و1 بيمار از اين گـروه بـه علـت ادم حـاد ريـوي بـه مـدتطولاني در بيمارستان تحت بستري قـرار گرفـت. از گـروهمقايسه تعداد 3 بيمار به درمان دياليز احتياج پيدا كردنـد، 1 بيمار تحت پيوند كليه قرار گرفـت. 2 بيمـار پـس از اتمـامدوره 3 ماهه حاضر به تكميـل پرسـشنامه تبعيـت از رژيـمغذايي نشدند، 2 بيمار براي تكميل نهايي ايـن پرسـشنامهمراجعه نكردند . و در مجموع 17 بيمـار از مطالعـه خـارج و63 بيمـار (31 نفـر در گـروه مقايـسه و 32 نفـر در گـروه آزمون) باقي ماندند. جهـت جمـع آوري اطلاعـات از فـرماطلاعات جمعيت شناختي و پرسشنامه پژوهـشگر سـاختتبعيت از رژيم غذايي استفاده شد. پرسـشنامه اصـلي ايـنتحقيق برگرفتـه از چنـدين پرسـشنامه در مـورد تبعيـت ازرژيم غذايي و تاريخچه غذايي بوده كـه بـر اسـاس منـابعموجود در مقالات و اينترنت جمع آوري و جمع بندي شـدهاست. پس از طراحي و آماده سازي، پرسـشنامه در اختيـار10 نفر از اساتيد دانشكده علـوم پزشـكي تهـران و شـهيدبهشتي قرار گرفت و پس از سنجش اعتبار محتوا بـه كـارگرفته شد . به منظور بررسي اعتماد علمـي از روش آزمـونمجدد استف اده شد . پرسشنامه در دو مرحلـه بـه فاصـله 10 روز به يك گـروه 10 نفـري از بيمـاران داده شـد و نتـايجحاصل از دو آزمون مورد تجزيه و تحليل قـرار گرفـت. در نتايج حاصل از آزمون همبستگيr=%79 بوده كه به ايـنترتيب اعتماد علمي پرسشنامه مـورد تاييـد قـرار گرفـت.
1268732239263

Downloaded from jne.ir at 10:29 +0330 on Wednesday October 11th 2017

Downloaded from jne.ir at 10:29 +0330 on Wednesday October 11th 2017

پرسشنامه تبعيت از رژيم غذايي مشتمل بر 20 سوال است. از اين تعداد، امتياز 17 سوال 4-0، 2 سوال 3-0 و 1 سوال 2-0 در نظر گرفته شد. در هر سـوال امتيـاز بيـشتر نـشاندهنده تبعيت مناسب تر است. حداكثر امتياز كسب شده دركل پرسشنامه 76 مي باشد. 4 محدوده تبعيت با توجـه بـهنمرات كسب شده از اين پرسشنامه در نظر گرفته شـد كـهشامل: امتيـاز 19<، 38-19، 57-38 و ≤57 مـي باشـد. اجزاء بسته آموزشي تغذيه كه به بيماران گروه آزمون ارائـهشد، عبارت بود از: 2 جلسه آموزشي 2 سـاعته بـه صـورتآموزش فردي و آموزش گروهي و به صورت يكسان، ارائهيك كتابچه آموزشي، پيگيري هر 4 هفته يكبار به صـورتحضوري در درمانگاه، انجام آزمايشات خون(اوره، كراتينين،س ديم، پتاس يم، ف سفر، مني زيم، كل سيم، هموگل وبين وهماتوكريت) هر 4 هفته جهـت اصـلاح رژيـم غـذايي بـرحسب نياز بيمارو آموزش مجدد در صورت لزوم. محتـوايكتابچه آموزشي توسط پژوهشگر ساخته شد و سعي گرديدكـه تمـامي مطالـب آن سـاده و قابـل فهـم بـراي كليـهمددجويان باشد . پژوهشگر براي تـدوين كتابچـه آموزشـيعلاوه بر استناد به منابع موجود در مقالات و اينترنـت، بـهيكي از فروشگاه هاي مواد غـذايي مراجعـه كـرد و ليـستمواد غذايي را نيز كه مي توانست در دسترس بيماران باشداز آنجا تهيـه نمـود و در كتابچـه آموزشـي از ايـن ليـستاستفاده كرد . به علاوه جهت تامين اعتبار محتـوا، كتابچـهتهيه شده در اختيار اساتيد صاحب نظر تغذيه قرار گرفـت وبه نظرات اصلاحي آنان ترتيب اثر داده شد. كتابچـه آمـادهشده به چند بيمار به صورت آزمايـشي داده شـد و قـسمتهايي كه در فهم آن ابهام وجود داشت، اصلاح گرديد. ابتدا رضايت آگاهانه از بيماران گرفته شـد. بـراي پيـشگيري ازآلوده شدن داده ها، با پرتاب سكه بيماران مراجعه كننده درروزهاي زوج در گروه آزمون و بيماران مراجعـه كننـده درروزهاي فرد در گروه مقايسه قرار گرفتند. جلسات آموزشيگروه آزمون و نيز زمان بعدي مراجعـه آنهـا در روز زوج در
نظ ر گرفت ه ش د. اطلاع ات پزش كي و س وابق بيم اري واحدهاي مورد پژوهش از بيماران يا پرونده پزشـكي آنـاناخذ و در فرم مشخصات فردي ثبت گرديـد. پـس از دادنتوضــيحات لازم در مــورد نحــوه تكميــل پرســشنامه،پرسشنامه تب عيت در اختيارشان قرار داده شد. زمان متوسطبه دست آمده براي تكميل كـردن ايـن پرسـشنامه 10-5 دقيقه بود . جهت كور سازي مطالعه، اين كار توسط همكـارپژوهشگر صورت پذيرفت. پس از تكميـل پرسـشنامه هـا،گروه مقايسه، فقـط مراقبـت معمـول (شـامل مراجعـه بـهدرمانگاه نفرولوژي هر 3 ما ه و توصيه هـاي رژيـم غـذاييتوسط پزشك معالج به صورت كلي) را دريافـت نمودنـد وپس از اين مقدمات، گروه آزمون علاوه بر مراقبت معمـولوارد مرحله مداخله شدند. هر يك از جلـسات آموزشـي بـهمدت 2 ساعت توسط پژوهـشگر و بـه شـيوه سـخنراني وپرسش و پاسـخ در اتـاق مجـاور پزشـك نفرولوژيـست دردرمانگاه اجرا شد. جلسه اول آموزش بـه صـورت فـردي وچهره به چهره بود. جلسه دوم آموزش بـه صـورت گـروهكوچك 5 تا 9 نفر اجرا شـد (جـدول شـماره 1). در پايـانجلسه دوم كتابچه آموزشـي در اختيـار گـروه آزمـون قـرارگرفت و تاريخ مراجعه بعدي به آنان اعلام گرديـد. سـپسبيمار براي دريافت رژيم غذايي مخصوص به خود به واحـدتغذيه ارجاع داده شد. زمان هر مراجعه به هر بيمار روز قبلاز زمان مراجعه به صورت تلفني اعلام شد. بيمـاران گـروهآزمون به صورت هفتـه چهـارم، هـشتم و دوازدهـم بـا دردست داشتن نتيجه آزمايشات به درمانگاه مراجعه كردنـد ونتايج آزمايشاتشان به رويت پزشك رسيد. تغييرات احتماليموجود در رعايت رژيـم غـذايي بـا توجـه بـه نـشانگرهايآزمايشگاهي و باليني(ميزان سديم، پتاسيم، فسفر، نيتروژناوره خون، ميزان وزن، فشار خون) مشخص مي شـد و درصورت نياز آموزش مجدد توسـط پژوهـشگر صـورت مـيگرفت. پس از 12 هفته از برگزاري آخرين جلسه آموزشي، مجددا تبعيـت از رژيـم غـذايي در هـر دو گـروه آزمـون ومقايسه سنجيده شد. ملاحظات اخلاقي شامل: اخـذ مجـوزاز كميته اخلاق دانـشگاه علـوم پزشـكي تهـران (شـماره :
64335-18299)، ثبـت در كارآزم ايي بـاليني ب ه ش ماره
IRCT201203139289N2))، توضيح اهـداف و ماهيـتپژوهش و پاسخ به سئوالات واحد هاي مـورد پـژوهش درزمينـه تحقيـق حاضـر،آزاد بـودن افـراد بـراي شـركت در مطالعه، اخـذ رضـايت نامـه آگاهانـه بـه صـورت كتبـي ازواحدهاي مورد پژوهش جهت شركت در مطالعـه و انجـامآزمايـشات اختـصاصي، اطمينـان بـه شـركت كننـدگان از محرمانه بودن اطلاعات، اطمينـان بـه واحـد هـاي مـوردپژوهش در مورد عدم وجود خطر و آسيب جسمي، رواني وعاطفي، اختياري بودن خروج از پژوهش بـدون هيچگونـهآس يب احتم الي و تغيي ر در درياف ت خ دمات پزش كي وپرستاري، ارائه نتايج حاصل از تحقيق به واحد هـاي مـوردپژوهش و مسئولين محترم در صورت تمايـل ، ارائـه بـستهآموزشي به بيماران گروه مقايسه پـس از پايـان پـژوهش، رعايت صداقت و عـدالت در نمونـه گيـري، جمـع آوري وتجزيه و تحليل داده ها بوده است. داده ها با استفاده از نرم افزارSPSS نسخه 16 پردازش شد. براي تجزيه و تحليـلداده ها، از روش هاي آمار توصيفي مانند محاسبه شـاخصهــاي عــددي (ميــانگين و …)، آزمــون هــاي آمــاري tمستقل(جهت آزمون متغير هاي كمي) و نيز آزمون “كاي دو” بـراي مقايـسه متغيـر هـاي كيفـي دو گـروه و روش تحليل اندازه مكرر استفاده گرديد.

جدول شماره 1- محتويات جلسات آموزشي برگزار شده براي بيماران مزمن كليه غيردياليزي
جلسه دوم(گروهي) جلسه اول (فردي)
*مروري بر مطالب جلسه گذشته
*گروه هاي غذايي مجاز و غير مجاز به تفكيك گروه هاي غذايي
*پرسش و پاسخ.
*اعلام زمان مراجعه بعدي *بيماري كليه(علائم و عوارض)
*وظايف كليه در بدن
*هدف از رژيم غذايي در بيماري مزمن كليه
*مفاهيم موجود در كتابچه

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

*معرفي گروه هاي غذايي
*پرسش و پاسخ.

1268732239263

Downloaded from jne.ir at 10:29 +0330 on Wednesday October 11th 2017

Downloaded from jne.ir at 10:29 +0330 on Wednesday October 11th 2017

جدول شماره 2- توزيع فراواني مطلق و نسبت درصد بيماران مزمن كليه غير دياليزي، بر حسب متغيـر هـاي دموگرافيـك در دو گـروه آزمـون ومقايسه قبل از آموزش تغذيه
نوع و نتيجه آزمون آزمون مقايسه گروه متغير
t=0/4
P=0/6 درصد فراواني درصد فراواني سن
12/9 5/5
35/5
19/4
25/8 4
2
11
6
8 9/4
18/8 34/4
15/6
21/8 -1658873-10216

3
6
11
5
7


دیدگاهتان را بنویسید