* استفاده از اطلاعات و نتايج اين پايان‌نامه بدون ذكر مرجع مجاز نيست.

تقديم به:
پدر و مادرم که همواره پشتيبان من هستند.
خواهرانم که هميشه مايه اميد من هستند.
برادرم که هميشه دست راست من است.

تقدير و تشکر ويژه:
از اساتيد گرامي و عزيزم که هميشه به من لطف دارند
دکتر مصطفي نوربخش، دکتر پيمان کيهاني، دکتر مهرداد يادگاري

از دوستان عزيزم که همواره همراه من هستند
دکتر محسن غلامي، دکتر مهدي حسيني، دکتر حسين صادقيان، دکتر امير رضواني، دکتر سيد محمد فروتن

فهرست مطالب:

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

عنوان …………………………………………………………………………………………………………………………………….صفحه
چکيده:……………………………………………………………………………………………………………………………..1
فصل اول: طرح مسئله……………………………………………………………………………………………………………………………2
1-1. بيان مسئله……………………………………………………………………………………………………………………………………3
1-2. مروري بر سابقه تحقييق………………………………………………………………………………………………………………..5
1-3. اهداف تحقيق……………………………………………………………………………………………………………………………….8
1-3-1. هدف کلي ………………………………………………………………………………………………………………………………8 1-3-2. اهداف جزئي…………………………………………………………………………………………………………………………..8
1-4. سؤالات و فرضيههاي تحقيق…………………………………………………………………………………………………………9
فصل دوم: کليات ………………………………………………………………………………………………………………………………..11
2-1. تعريف بيهوشي……………………………………………………………………………………………………………………………12
2-2. بيهوشي عمومي…………………………………………………………………………………………………………………………..13
2-3. بيدردي و بيحسي موضعي………………………………………………………………………………………………………….14
2-3-1. اصول عمومي بيحسي يا بيدردي موضعي ………………………………………………………………………………15
2-3-2. تاريخچه بيحسي موضعي………………………………………………………………………………………………………..16
2-3-3. بيحس کننده هاي موضعي……………………………………………………………………………………………………..17
2-3-3-1. مکانيسم بيحس کنندگي اين داروها…………………………………………………………………………………….18
2-3-3-2. خاصيت ضد ميکروبي………………………………………………………………………………………………………….20
2-3-3-3. ليدوکائين هيدروکلرايد ………………………………………………………………………………………………………..20
2-3-3-4. مسموميت ناشي ازداروهاي بيحسي موضعي…………………………………………………………………………21
2-3-3-5. درمان مسموميت با داروهاي بيحسي موضعي……………………………………………………………………….22
2-4. روشهاي ايجاد شلي عضلاني………………………………………………………………………………………………………23
2-5. روشهاي بيدردي و بيحسي ناحيهاي و موضعي در سگ………………………………………………………………24
2-5-1. بيحسي و بيدردي در اندام حرکتي…………………………………………………………………………………………..24
2-5-1-1. بيحسي اپيدورال خاجي – کمري…………………………………………………………………………………………25
2-5-1-2. بيحسي شبکه اعصاب بازويي………………………………………………………………………………………………25
2-5-1-3. بيحسي ناحيهاي وريدي……………………………………………………………………………………………………..26
2-6. روش تزريق داخل استخواني………………………………………………………………………………………………………..26
2-6-1. فيزيولوژي تجويز داخل استخواني……………………………………………………………………………………………..28
2-6-2. مکانهاي تزريق داخل استخواني……………………………………………………………………………………………..28
2-6-3. ابزارهاي مورد استفاده براي تزريق داخل استخواني…………………………………………………………………….29
2-6-4. عوارض جانبي تزريق داخل استخواني……………………………………………………………………………………….30
2-7. روش بيحسي ناحيهاي داخل استخواني………………………………………………………………………………………..31
2-8. درد و ارزيابي آن…………………………………………………………………………………………………………………………32
2-9. راديوگرافي استخوان…………………………………………………………………………………………………………………….33
2-9-1. تخريب استخوان يا استئوليز……………………………………………………………………………………………………..33
2-9-2. تشکيل استخوان…………………………………………………………………………………………………………………….34
2-9-3. استئوميليت……………………………………………………………………………………………………………………………35
2-9-3-1. استئوميليت حاد…………………………………………………………………………………………………………………..36
2-9-3-2. استئوميليت مزمن………………………………………………………………………………………………………………..37
2-9-4. عوامل ايجادکننده استئوميليت…………………………………………………………………………………………………..37
2-10. داروهاي آرامبخش و ضدانعقاد…………………………………………………………………………………………………….38
2-10-1. آسپرومازين …………………………………………………………………………………………………………………………38
2-10-2. ميدازولام……………………………………………………………………………………………………………………………..39
2-10-3. هپارين سديم……………………………………………………………………………………………………………………….40
فصل سوم: روش تحقيق و پژوهش………………………………………………………………………………………………………..41
3-1. مواد و لوازم مورد استفاده……………………………………………………………………………………………………………..42
3-2. داروهاي مورد استفاده…………………………………………………………………………………………………………………..42
3-3. روش كار…………………………………………………………………………………………………………………………………….42

فصل چهارم: نتايج……………………………………………………………………………………………………………………………….49
فصل پنجم: بحث و پيشنهادات…………………………………………………………………………………………………………….60
5-1. بحث…………………………………………………………………………………………………………………………………………..61
5-2. پيشنهادات…………………………………………………………………………………………………………………………………..63
منابع……………………………………………………………………………………………………………………………………………………64
چکيده انگليسي…………………………………………………………………………………………………………………………………..67
فهرست جدولها:
عنوان……………………………………………………………………………………………………………………………………..صفحه
جدول4-1. فراواني ضربان قلب بعد از آرامبخشي…………………………………………………………………………………….53
جدول4-2. فراواني ضربان قلب در هنگام ايجاد سوراخ براي تزريق اوليه توسط دريل…………………………………53
جدول4-3. فراواني ضربان قلب در هنگام تزريق بي حسي اوليه……………………………………………………………….54
جدول4-4. فراواني ضربان قلب در هنگام تزريق بي حسي اصلي………………………………………………………………54
جدول4-5. فراواني ضربان قلب در هنگام تست درد با دريل…………………………………………………………………….55
جدول4-6. فراواني عوارض جانبي ناشي از مسموميت با ليدوکائين……………………………………………………………55
جدول4-7. درصد وقوع استئوميليت در اندام حرکتي قدامي و خلفي…………………………………………………………..56
جدول4-8. فرواني احساس درد در هنگام تزريق بيحسي اوليه…………………………………………………………………56
جدول4-9. فرواني احساس درد در دريل اوليه…………………………………………………………………………………………57
جدول4-10. فرواني احساس درد در بيحسي اصلي………………………………………………………………………………..57
جدول4-11. فراواني موفقيت اجراي روش بيحسي ناحيهاي……………………………………………………………………58
جدول4-12. سطح معني داري در مقايسه زمانهاي مختلف ثبت ضربان قلب گروه تيمار……………………………58
جدول4-13. سطح معني داري در مقايسه ميانگين ضربان گروه شاهد با ضربان قلب گروه تيمار در زمانهاي مختلف……………………………………………………………………………………………………………………………………………….59
فهرست شکلها:
عنوان……………………………………………………………………………………………………………………………………..صفحه
شکل3-1. تزريق بيحسي زير پوست و اطراف ضريع استخوان…………………………………………………………………45
شکل3-2. عمليات آنتيسپتيک و شان گذاري جراحي……………………………………………………………………………..45
شکل3-3. ايجاد برش روي پوست و ضريع استخوان جهت سوراخ کردن استخوان توسط مته…………………….46
شکل3-4. ايجاد سوراخ توسط مته براي تزريق داخل استخواني……………………………………………………………….46
شکل3-5. آسپيره کردن مغز استخوان و تزريق بيحسي اوليه…………………………………………………………………..46
شکل3-6. تزريق بيحسي اصلي……………………………………………………………………………………………………………47
شکل3-7. ايجاد برش روي پوست در اندام بيحس شده جهت بررسي درد به وسيله دريل………………………….47
شکل3-8. ايجاد سوراخ در کورتکس استخوان جهت بررسي درد توسط دريل 5 ميليمتري…………………………47
شکل3-9. سوراخ ايجاد شده روي استخوان توسط دريل جهت بررسي درد ……………………………………………….48
شکل 4-1. تصوير راديوگرافي از استخوان با ضايعه استئوميليت 14 روز بعد از انجام آزمايش………………………51
چکيده:
مقدمه: بيحسي ناحيهاي داخل استخواني داراي سه خصوصيت بيهوشي عمومي شامل بيدردي، شلي عضلاني و بيحرکتي بوده، خطرات بيهوشي عمومي را نداشته و در مواقع اورژانس و عدم دسترسي به عروق نيز استفاده ميشود.
هدف: بررسي بيدردي حاصل از اين روش، ارزيابي درصد موفقيت اجرايي روش و ارزيابي عوارض جانبي موضعي و سيستميک اين روش بود.
روشکار: بيست قلاده سگ نر سالم از نژاد مخلوط با محدوده سني 6 ماهه تا 3 ساله به شکل تصادفي انتخاب شدند. به صورت تصادفي ده قلاده از آنها در گروه تيمار و 10 قلاده نيز در گروه شاهد قرار گرفته و کاري روي گروه شاهد انجام نشد. ابتدا گروه تيمار تحت القاء آرامبخشي توسط داروهاي آسپرومازين مالئات و ميدازولام هيدروکلرايد قرار گرفتند. بيحسي موضعي در پوست و ضريع استخوان صورت گرفته و با استفاده از مته سوراخي جهت تزريق در يک کورتکس متافيز استخوانهاي زندزبرين و يا درشتني ايجاد شده و 4 ميليليتر ليدوکائين هيدروکلرايد 1% در مغز استخوان تزريق شد. تورنيکت در بالاي مفصل بالايي استخوان بسته شده و ليدوکائين 25/0% يا 5/0% با دوز 5 ميليگرم بر کيلوگرم وزن بدن داخل مغز استخوان تزريق شد. آزمايش بيدردي با ايجاد سوراخي به عرض 5 ميليمتر در ديافيز استخوان صورت گرفت. ارزيابي بيدردي توسط نظارت چشمي رفتار حيوان به روش Numerical rating scale صورت گرفته و همزمان تعداد ضربان قلب اندازهگيري شد. ارزيابي مسموميت با ليدوکائين تا 30 دقيقه پس از باز کردن تورنيکت صورت گرفته و ارزيابي وقوع استئوميليت توسط راديوگرافي 14 روز بعد انجام شد.
نتيجه: در مقايسه ضربان قلب گروه شاهد با گروه تيمار در مراحل اجراي آزمايش اختلاف معني داري مشاهده شد که به شکل افزايش در گروه تيمار به دليل اثر داروي آرامبخش بود (P<0.05). مقايسه ضربان قلب گروه تيمار در زمان آرامبخشي با مراحل مختلف اجراي روش در همين گروه، تنها بيانگر افزايش معني دار در زمان ايجاد سوراخ تزريق است (P<0.05). درصد درد گزارش شده توسط ناظر در هنگام ايجاد سوراخ تزريق، تزريق بيحسي اوليه، تزريق بيحسي اصلي و تست بيدردي با مته در حيواناتي که نمره درد بيشتر از صفر داشتند به ترتيب 80، 40، 30 و صفر درصد بوده و باز کردن تورنيکت تا 30 دقيقه بعد آن در هيچ يک از موارد، مسموميتي را نشان نداد. درصد موفقيت اجراي روش 90% و درصد وقوع استئوميليت تا 2 هفته بعد از اجراي روش 6% بود. اين روش راحت، سريع و با عوارض جانبي کمي بوده، بيدردي 100% در اندام حرکتي ايجاد کرده و با وجود اينکه مته پنجرهاي به قطر 5 ميليمتر در کورتکس استخوان ايجاد ميکند، حيوان دردي احساس نميکند.
کلمات کليدي: سگ، اندام حرکتي، تزريق داخل استخواني، بيحسي ناحيهاي، ليدوکائين هيدروکلرايد.

فصل اول: طرح مسئله

1-1. بيان مسئله:
پديدهاي که توسط وندل هولمز درسال 1846 به نام واژه ي بيهوشي1 بيان شد، ايجاد برگشت پذير بيدردي را در بيمار توصيف ميکند. بيهوشي پديدهاي تجربي است و بر اساس پيشرفت علم و تکنولوژي گسترش پيدا کرده است و علاوه بر اين خصوصيات يک هنر را داراست (Clarke and Trim 2013). امروزه دستيابي به روشهاي جديد بيهوشي براي تأمين نيازهاي مختلف و جديد بيماران و متخصصان و همچنين رفع مشکلاتي که در انجام بيهوشي وجود داشته، چالشي دائمي براي محققان محسوب ميشود. در حال حاضر به علت خطرهاي بيهوشي عمومي و مسائلي که قبل و بعد از آن (مثل پرهيز غذايي) بايد رعايت شود، استفاده از روشهاي جايگزين به جاي بيهوشي عمومي امري بديهي است (Clarke and Trim 2013). بيهوشي عمومي به دو دسته تزريقي و استنشاقي تقسيم شده که هر کدام مزايا و معايب خاص خود را دارا ميباشند. بيهوشي تزريقي داراي مزاياي تجويز آسان و القاء سريع بوده و داراي معايب تجمع در بدن و عدم کنترل عمق بيهوشي پس از تجويز دارو ميباشد. بيهوشي استنشاقي داراي مزاياي کنترل عمق بيهوشي و باز بودن مسير هوايي وداراي معايب وسايل و داروهاي پيچيده و گران قيمت است (Tranquilli, Thurmon et al. 2013). جراحي بر روي اندام حرکتي حيوانات کوچک جزء جدايي ناپذير از جراحيهاي حيوانات کوچک است که مراجعات زيادي از کل موارد ارجاعي به بيمارستانها را شامل ميشوند و يکي از موارد اصلي آن تصادفات است. بديهي است که اجراي اين اعمال جراحي نياز به روشهاي مناسب القاء بيهوشي و بيدردي دارد (Slatter 2003).
القاء بيهوشي ناحيهاي در اندام حرکتي حيوان با استفاده از روش تزريق داخل استخواني مادهي بيحسي موضعي با کمک مسدود کردن جريان خون در ناحيهي ابتدايي اندام حرکتي به وسيلهي تورنيکت را روش بيهوشي ناحيهاي داخل استخواني گويند (Waisman, Roffman et al. 1995). بيهوشي ناحيهاي اندام حرکتي يکي از روشهاي بيهوشي است که فقط اعصاب محيطي را تحت تأثير قرار ميدهد و تأثيري بر هوشياري بيمار ندارد، ولي داراي سه خصوصيت بيهوشي عمومي شامل بيدردي، شلي عضلاني و بيحرکتي در موضع بيهوشي است (Tranquilli, Thurmon et al. 2013). بيهوشي ناحيهاي داخل استخواني روش پذيرفته شده و مفيد براي بيهوشي در جراحيهاي اندام حرکتي انسان، به خصوص جراحيهاي ارتوپدي است.اين روش به خصوص در مورد جراحيهاي اورژانسي و جراحيهاي انتخابي اندام حرکتي، بيماراني که پرهيز غذايي داده نشدهاند و در موارد ديگر جراحي اندام حرکتي که القاء بيهوشي عمومي ممکن نيست يا خطرناک است داراي اهميت ويژه است وتوصيه ميشود. همچنين بيهوشي ناحيهاي ايجاد شده در روش داخل استخواني در انسان 100% بوده است (Waisman, Roffman et al. 1995).
در بيماران اورژانسي مبتلا به شوک و تشنج و جراحيهاي اضطراري مانند بيماران تصادفي و موارد سوختگي که بر اثر کلاپس عروق، کوچک بودن بيش از حد عروق، ترومبوز و موارد ديگر که دسترسي به عروق آنها امکان پذير نبوده يا نياز به اتلاف زمان زيادي دارد، روش تزريق داخل استخواني ميتواند کمک کننده باشد (Orlowski, Porembka et al. 1990; Boucek and El Magd 2006). در بحث اطفال وکودکان در موارد طبيعي و اورژانس به دليل کوچک بودن عروق، سختي يا عدم دسترسي به عروق يکي از روشهاي اصلي القاء بيهوشي در آنها روش داخل استخواني ميباشد و اين روش به طور کامل جايگزين روش بيرون آوردن عروق به روش جراحي2 دراطفال و حيوانات شده است (Stewart and Kain 1992; Haas 2004; Engle 2006; Neuhaus, Weiss et al. 2010).
روش تزريق داخل استخواني اولين بار توسط دکتر درينکر در سال 1922 در دانشگاه هاروارد کشف شد (Stewart and Kain 1992; Tobias and Ross 2010). روش تزريق داخل استخواني يک روش مناسب است که با استفاده از وارد کردن سرسوزن به فضاي مغز استخوان، مايعات و داروها به وسيله سينوزوئيدها به وريد مرکزي استخوان داخل شده و با سرعتي برابر با روش تزريقي داخل رگي به گردش خون عمومي جذب مي شوند (Orlowski, Porembka et al. 1990; Piermattei, Flo et al. 2006; Sarrafzadeh-Rezaei, Dalir-Naghadeh et al. 2008). بر خلاف تصور روش تزريق داخل استخواني مطمئن و مشکلات و عوارض جانبي آن با درصد وقوع پايينتر درمقايسه با روش داخل رگي است (Stewart and Kain 1992; Waisman, Roffman et al. 1995; Tobias and Ross 2010). علاوه بر اين بيهوشي ناحيهاي داخل استخواني در انسان کمترين اثر را بر سيستم قلب و عروق و تنفس داشته است و اجراي اين روش در بعضي موارد سريعتر از روش داخل رگي صورت مي گيرد (Waisman, Roffman et al. 1995; Sarrafzadeh-Rezaei, Dalir-Naghadeh et al. 2008).
1-2. مروري بر سابقه تحقيق:
با توجه به جستجوهاي بعمل آمده تاکنون تحقيق قابل ذکري در اين زمينه در دامپزشکي انجام نشده است.

– صديقي و همکاران در سال 1380 با مقايسه القاي بيهوشي به دو روش وريدي و داخل استخواني توسط ترکيب ديازپام-استيل پرومازين-کتامين در 16 قلاده سگ نشان دادند تفاوت معني داري بين ضربان قلب و تعداد تنفس دو گروه مشاهده نشد. ميزان تضعيف رفلکسهاي بيهوشي و شروع اثر داروهاي بيهوشي نيز در هر دو گروه مشابه بود. تعداد نوتروفيلها 3روز پس از آزمايش بيشتر از گروه وريدي بود. همچنين براساس راديوگرافهاي تهيه شده در روز 14 پس از تزريق در 3 مورد اسکلروز و افزايش دانسيته در محل تزريق مشاهده شد که تغييرات فوق را ميتوان حاصل از آماس مختصر و تحريک بافت استخواني نسبت به روش وريدي دانست. در مجموع روش مايع درماني و بيهوشي به طريق داخل استخواني با استفاده ترکيبات دارويي به کار رفته در اين تحقيق، روشي مطمئن و مناسب بوده و در مقايسه با روش داخل وريدي داراي اثرات سوء و جانبي نميباشد (Sedighi 2001).

– روزتي و همکاران درسال 1985 با مطالعه بر روي تجويز داخل استخواني به عنوان روش جايگزين براي تجويز داخل رگي در اطفال از سال 1942 تا 1977 بر روي بيش از 4000 مورد گزارش دادند تنها 27 مورد استئوميليت رخ داده که 6/0% موارد را شامل شده است. اين درصد در مقايسه با آمار 7/3% عفونت موضعي ناشي از تزريق داخل رگي بسيار قابل قبول و مورد توجه ميباشد و نشان دهندهي مزيت اين روش در اطفال مي باشد (Rosetti, Thompson et al. 1985).

استوارت وهمکاران در سال 1992 با بررسي روش تزريق داخل استخواني به عنوان روش انتخابي براي بيهوشي اطفال نشان دادند يکي از مصاديق استفاده از بيهوشي داخل استخواني افزايش تعداد نوزاداني است که تحت اعمال جراحي متعدد قرار مي گيرند و يا به مدت طولاني دربخش مراقبتهاي ويژه بستري شده و ديگر امکان دسترسي عروقي به آنها وجود ندارد. در اين مطالعه براي اولين بار استفاده از بيهوشي عمومي به روش داخل استخواني گزارش شده بود. همچنين نشان دادند که براي جراحي هاي کوتاه روش بيهوشي داخل استخواني در موارد سختي دسترسي به عروق در کودکان زير 5 سال بايد در نظر گرفته شود. در نهايت پيشنهاد کردند در مواردي که ميخواهيم از اين روش استفاده کنيم بعد از در نظر گرفتن مزايا و معايب آن تصميم گيري نماييم (Stewart and Kain 1992).

– وايزمن و همکاران در سال 1995 با اجراي روش بيهوشي ناحيه اي داخل استخواني در جراحي ارتوپدي 109 بيمار (انسان) به روشهاي فيکس داخل استخواني و ديگر روشهاي ارتوپدي در اندام حرکتي بالايي و پاييني نشان دادند که در 106 بيمار بيهوشي به مقدار 100% و عالي بوده است و در 3 بيمار نيز به علت اجراي اشتباه تکنيک بيهوشي کافي ايجاد نشده است. همچنين مقدار ليدوکائين در پلاسما بعد از آزاد کردن تورنيکت زير مقادير سمي بوده است. همچنين اجراي اين روش تحت شرايط آسپسي روش راحت و سريع و بدون مشکلات و پيچيدگيهاي موضعي و سيستميک بوده است (Waisman, Roffman et al. 1995).

– صرافزاده ي رضايي و همکاران در سال 2008 با مقايسه القاء بيهوشي عمومي با تيوپنتال سديم به روش داخل استخواني و روش داخل رگي در 10 خرگوش نشان دادند که اختلاف معني داري بين پارامترهاي کلينيکي و رفلکسها در دو روش وجود ندارد. همچنين هيچگونه عوارض جانبي با روش بيهوشي داخل استخواني مشاهده نشد. همچنين اجراي روش داخل استخواني درمقايسه با روش داخل رگي سريعتر انجام شد. دراين مطالعه ثابت شد تزريق داخل استخواني تيوپنتال سديم روشي سريع، ساده، مطمئن و موثر جايگزين براي القاء بيهوشي در خرگوش است (Sarrafzadeh-Rezaei, Dalir-Naghadeh et al. 2008).

– توبياس وهمکاران درسال 2010 با مروري بر مقالات بيهوشي عمومي داخل استخواني با تمرکز بر روي استفادهي آن در اطفال نشان دادند استفاده از روش تزريق داخل استخواني به جاي تزريق داخل وريدي در موارد عدم دسترسي به سيستم عروقي استفاده ميشود.همچنين طول اثر داروها در روش داخل استخواني به خاطر عملکرد ذخيرهاي مغز استخوان افزايش مييابد. وقتي در اتاق عمل دسترسي به عروق محيطي امکان پذير نباشد ميتوان از روشهاي جايگزين مثل بيرون آوردن عروق به روش جراحي استفاده کرد، اما اين روشها وقت گير است (Tobias and Ross 2010).

– پناروچا-الترا و همکاران در سال 2011 با مقايسه دو روش تزريقي بيحسي داخل استخواني در استخوان ريشهي دندان و روش معمول داخل دهاني (انسان) در 100 بيمار طي 200 پروسهي بيحسي دهاني نشان دادند، درصد موفقيت بيحسي داخل استخواني 89% و در روش داخل دهاني 78% بود. 61% بيماران روش داخل استخواني را ترجيح مي دادند. همچنين ترکيب دو روش فوق باعث موفقيت 100% بيحسي موضعي در دهان شد. نشان داده شد که بيحسي داخل استخواني روشي قابل اجرا و کمکي براي انجام عمليات هاي مختلف روي دندان و ريشهي آن ميباشد (Pe?arrocha-Oltra, Ata-Ali et al. 2012).

– مور وهمکاران درسال 2011 با بررسي دو تکنيک تزريق در ليگامنت پريودنتال و داخل استخواني دو روش به عنوان جايگزين روش بلوک عصبي فک براي کار روي دندان معرفي کردند و نشان دادند که اين روشها بيحسي موضعي فک را فراهم مي کنند. روش تزريق داخل استخواني و پريودونتال مي تواند در دندانپزشکي براي کاهش مقدار بيحسي موضعي استفاده شود. اين دو روش جايگزيني مناسب و موثر براي بيحسي و کار روي دندان و روشي مفيد براي وقتي که بلوک عصبي فک با شکست مواجه ميشود، هستند. اجراي تخصصي اين روشها که باعث مديريت بهتر ميشود حداقل عوارض جانبي را در پي دارد. دندانپزشکان اين روش را روش قابل استفاده براي جايگزيني بيحسي بلوک عصبي مي يابند (Moore, Cuddy et al. 2011).
1-3. اهداف تحقيق:
1-3-1. هدف كلي :
بررسي القاء بيحسي ناحيهاي داخل استخواني در اندام حرکتي سگ.
1-3-2. اهداف جزئي:
– تعيين درصد موفقيت اجراي اين روش در سگ.
– بررسي امکان انجام جراحيهاي ارتوپدي بر روي اندام حرکتي سگ با اين روش بيحسي.
– مشخص كردن عوارض جانبي اين روش در سگ.
1-4. فرضيهها و سؤالات تحقيق
1-4-1. فرضيات:
– روش القاء بيحسي ناحيه اي داخل استخواني روش مناسب و موثر در القاء بيحسي ناحيهاي در اندام حركتي سگ است.
– در صورت اجراي صحيح روش، موفقيت القاء بيحسي 100 درصد است.
– اين روش باعث بيدردي در اندام حركتي سگ ميشود.
1-4-2. سؤالات:
-آيا روش القاء بيحسي ناحيهاي داخل استخواني روشي مناسب براي القاء بيحسي در اندام حركتي سگ است؟
– آيا اين روش باعث بي دردي در اندام حركتي سگ ميشود؟
– آيا بعد از باز کردن تورنيکت، عوارض جانبي ناشي از تجويز ليدوكائين رخ ميدهد؟
– درصد موفقيت اجراي روش در سگ چقدر است؟
– آيا عوارض جانبي موضعي (استئوميليت) اتفاق ميافتد؟

فصل دوم: کليات

2-1. تعريف بيهوشي:
بيهوشي يا اجراي بيحسي موضعي با از بين بردن احساس درد و واکنش بيمار در واقع يکي از ارکان اساسي جراحي به شمار ميآيد به شکلي که بدون بيهوشي هرگز پيشرفت و ابداع روشهاي جديد جراحي امکان پذير نبود. درگذشته بيماري که قرار بود مورد عمل جراحي قرار گيرد همانند يک محکوم به مرگ در انتظار روز موعود باقي ميماند تا سرانجام خود را به دست چاقوي جراح بسپارد. هيچگونه دارويي براي تسکين درد موجود نبود و صرفاً بيمار به صورت فيزيکي مقيد ميشد تا در اثر درد شديد ناشي ازجراحي حرکت نکند. بنابراين، مسئله تسکين درد از زمانهاي بسيار دور به عنوان يکي از نيازهاي اساسي بشر مطرح بوده است (Clarke and Trim 2013).
واژه ي آنستزي 3 از واژه ي يوناني گرفته شده است که به معناي بدون احساس و بيحسي است و براي نخستين بار درسال 1721 به وسيله بيلي 4 بکار برده شده است (5، 15). اين واژه به هنگام از دست رفتن حس دربخشي از بدن يا تمام بدن دراثر داروهاي تضعيف کننده فعاليت اعصاب (موضعي يا عمومي) به کاربرده مي شود (15). درزمان باستان از روشهايي مانند بکارگيري شراب و ترياک، بستن تورنيکت روي اندام ها، زدن ضربه به سر و يا فشردن شريان کاروتيد و حتي هيپنوتيزم براي کاهش درد ناشي از اعمال جراحي و جا انداختن شکستگيها و دررفتگيها استفاده ميشده است (Clarke and Trim 2013).
در دامپزشکي بيهوشي براي دستيابي به دو هدف صورت ميگيرد: حمل حيوان توسط انسان و کارآيي تکنيکي بي هوشي. مسائل انساني ما را وادار به رفتارخوب با حيوانات و مقيد کردن بدون خشونت ميکند. بيهوشي باعث دستيابي به اين امر و کارکردن با حيوانات بدون صدمه زدن به آنها ميشود. کارايي تکنيکي بيهوشي فقط مخصوص تسهيل کار بر روي حيوانات نيست، بلکه براي جلوگيري از گاز گرفته شدن توسط حيوانات، پنجه کشيدن و ضربه زدن توسط آنها و همچنين کاهش ريسک تزريق اتفاقي داروهاي خطرناک به پرسنل است و همچنين براي جلوگيري از استنشاق گازهاي بيهوشي توسط پرسنل اتاق عمل مي باشد (Clarke and Trim 2013).
اصطلاح بيهوشي به اين معناست که حيوان نسبت به صدمات ناشي از جراحي، حالت بيحسي و بيدردي را دارد. امروزه اين اصطلاح به شکل گستردهتري استفاده ميشود و ميتواند با اصطلاحاتي نظير بيماري5 و شوک6 مقايسه شود که اصطلاحات کلي هستند. با فرض اينکه درد آگاهي بيمار هوشيار ازمحرک دردناک است ميتوانيم دو حالت بيهوشي را داشته باشيم: بيهوشي عمومي 7 به عنوان حالتي که حيوان غيرهوشيار است و از اطراف خودآگاه نيست و بيدردي 8 يا بيحسي موضعي 9 که بيمار از اطراف خود آگاه است و کاهش يا عدم آگاهي نسبت به درد دارد (Clarke and Trim 2013).
2-2.بيهوشي عمومي:
بيهوشي عمومي مسموميت کنترل شده با دارو در سيستم عصبي مرکزي است که بيمار درکي از شرايط اطراف خود نداشته و تحريک دردناک به آن نميرسد. اجزاء بيهوشي عمومي عبارتند از خواب (بي حرکتي)، بيدردي و شليعضلاني که براي تأمين هر يک از اين اجزاء ميتوان از داروهاي اختصاصي استفاده کرد. بيهوشي عمومي را ميتوان به سه مرحلهي القاء بيهوشي (انتقال بيمار از مرحله هوشياري به بيهوشي)، نگهداري بيهوشي و بازگشت از بيهوشي (انتقال به حالت قبل از بيهوشي و برقراري مجدد رفلکسهاي حفاظتي) تقسيم کرد (Muir III and Hubbell 2012).
بيهوشي عمومي در سگ به دو روش انجام مي شود: روش معمول که به ترتيب شامل مرحله پيش بيهوشي با داروهاي آرامبخش، القاء بيهوشي با داروهاي بيهوشي تزريقي و نگهداري بيهوشي با داروهاي بيهوشي استنشاقي است. بيهوشي وريدي تام10 که به ترتيب شامل مرحله پيش بيهوشي با داروهاي آرامبخش، القاء بيهوشي با داروهاي بيهوشي تزريقي و نگهداري بيهوشي با داروهاي بيهوشي تزريقي است. روش معمول براي القاء بيهوشي استفاده از داروهاي تزريقي است تا به سرعت و بدون هيجان حالت بيهوشي ايجاد شود. بهترين روش براي ادامه بيهوشي استفاده از داروهاي استنشاقي است زيرا ميتوان عمق بيهوشي را به دلخواه تغيير داد. بطور کلي داروهاي بيهوشي استنشاقي باعث تضعيف سيستم قلبي-عروقي و تنفسي ميشوند که اين اثرات وابسته به دوز ميباشد. هيچ يک از داروهاي تزريقي نيز به تنهايي قادر به تأمين تمام تمام اجزاي بيهوشي نيستند، بدون اينکه تضعيف شديد فعاليتهاي حياتي بيمار را باعث شوند. بنابراين امروزه بکارگيري ترکيبي از داروهاي مختلف براي ايجاد بيهوشي جراحي معمول است. بيهوشي عميقتر و در نتيجه کاهش عملکرد سيستم قلبي-عروقي در حيوانات سالم و جوان به خوبي تحمل مي شود، اما در بيماراني که ذخيره قلبي-عروقي آنها شديد کاهش يافته است با افزايش مرگ و مير همراه خواهد بود (Muir III and Hubbell 2012).
2-3. بيدردي و بيحسي موضعي:
بيدردي با داروهاي مؤثر بر سيستم اعصاب مرکزي مثل مورفين (درشرايطي که دوز دارو عدم هوشياري ايجاد نکند) يا با موادي که اثرموضعي، گذرا و فلجي انتخابي روي اعصاب حسي و انتهاهاي عصبي دارند (داروهاي بيحسي موضعي) ايجاد ميشود. بيحسي که توسط اين گونه مواد ايجاد ميشود به بيحسي موضعي يا ناحيهاي تقسيم بندي شده که به روشهاي بيحسي سطحي، زير پوستي، زيرمخاطي (انتشاري)، تزريق در بافت اطراف عصبي محيطي، پاراورتبرال و نخاعي انجام ميگيرد (Tranquilli, Thurmon et al. 2013).
هدف متخصصان بي هوشي مهارکردن آگاهي از درد، مهياکردن بي حرکتي و در هنگام نياز ايجاد شلي عضلاني عضلات اسکلتي است . اين موارد بايد با روشي بدست آيد که ايمني بيماردرطي دوره ي پيش بيهوشي به خطر نيفتد . خيلي از حيوانات دربرابرمقيد کردن براي تجويز داروهامقاومت مي کنند که سختي انجام کار را افزايش مي دهد، اما خطرجزء جدانشدني از کاربا حيوانات است . متخصصان بيهوشي اغلب از داروهاي تسکين دهنده و آرامبخش استفاده ميکنند که القاء بيهوشي عمومي را تسهيل کرده و ترس طبيعي حيوان را تا حدودي کنترل ميکند. همچنين هرگونه گرايش به جابجايي ناگهاني بيمار در هنگام عمل جراحي تحت بيحسي موضعي کنترل مي شود (Clarke and Trim 2013).
2-3-1. اصول عمومي بيحسي يا بيدردي موضعي:
بسياري از اعمال جراحي به راحتي با روش بيدردي موضعي انجام ميشوند. استفاده از مسکنها و آرامبخشها به عنوان يک روش کمکي به گونه، رفتار، سلامت حيوان و به مدت زمان عمل جراحي بستگي دارد (Clarke and Trim 2013). درحيوانات تسکين و آرامبخشي به شکل زيادي موثر است و با کاهش ترس و عدم تحرک ناگهاني حيوان زمينهي انجام جراحي راحت و مؤثري را فراهم ميکند. داروهاي بيدردي موضعي وقتي که ازمحل تزريق جذب شوند ميتوانند حالت تسکيني داشته باشند و براي جراحي روي حيوان ايستاده مي توان دوز داروي تسکين دهنده براي آرام کردن حيوان را کاهش داد (Tranquilli, Thurmon et al. 2013).
بيدردي موضعي چندين خصوصيت خوب داشته که در دامپزشکي داراي اهميت است. بيدردي موضعي تکنيک مفيدي براي کاهش دوز داروهاي پيش بيهوشي و بيهوشي دراعمال جراحي است. دردامپزشکي جراح مي تواند بيدردي موضعي را ايجادکرده و بدون وجود يک متخصص بيهوشي جراحي را انجام دهد. علاوه بر اين تکنيکهاي بيدردي موضعي يادگيري سختي نداشته و نياز به استفاده از وسايل پيچيده گران قيمت نيست. استفاده از اين تکنيکها براي بيدردي در دورهي ريکاوري مزيت اين داروهاست و وقتي از داروهايي با طول اثر بيشتر استفاده ميکنيم اين بيدردي نيز طولانيترميشود (Clarke and Trim 2013).
2-3-2. تاريخچه بيحسي موضعي:
تاريخچه ي 100 ساله استفاده از بيحسي موضعي درانسان به طورعمده توسط تجربه حاصل شده و با استفاده وسيع از آن دنبال شده است. استفاده از بيحسي از سال 1884 توسط کلر11 دراستفاده موضعي کوکائين درچشم براي بيدردي آن شروع شد و کلر استفاده از آن را درکنگرهي جامعهي چشم پزشکي آلمان گزارش داد (Tranquilli, Thurmon et al. 2013).
بيحسي انتشاري موضعي اولين بارتوسط هالستد12 و هال13 درسال 1884 درنيويورک شروع شد و بعد اين تکنيک با کشف مواد بيحسي موضعي با خطر کمتر، توسعه پيداکرد. اينهورن14 درسال 1904 اولين پروتوتايپ آمينواستر بيحسي موضعي که همان پروکائين بود را ساخت که اين ماده سمي نبود. دستهي بعدي داروهاي بيحسي موضعي درسال 1943 پس از کشف ليدوکائين که پروتوتايپ نوع آميدي بيحسيهاي موضعي است توسط لوفگرين15، ساخته شد. تا 60 سال بعد بقيه دسته بيحسيهاي آميدي ساخته شدند. لووبوپيواکائين جديدترين عضو اين خانواده است که درسال 1999 درسازمان داروسازي آمريکا استفاده از آن تاييد شد (Tranquilli, Thurmon et al. 2013).
2-3-3. بيحس کننده هاي موضعي16:
بيحس کننده هاي موضعي گروهي از ترکيبات شيميايي هستند که باکانالهاي سديم باند شده و از تحريک عصبي جلوگيري ميکنند. در طول جراحي و يا بعد از جراحي داروهاي بيحسي موضعي از طريق جلوگيري از ايجاد پيام عصبي در عصبهاي گيرنده آوران يا بلوک مسير انتقال آنها (بعد از انتشار موضعي بافتي، بلوک ناحيهاي عصبي، اپيدورال يا زيرعنکبوتيهاي تزريقي) به طور ويژه و با حداکثر اثر از ايجاد درد جلوگيري کرده و يا آن را کاهش مي دهند (Clarke and Trim 2013).
اثر اين داروها برگشت پذير است و پس از پايان اثر دارو ، فعاليت طبيعي عصب دوباره برقرار ميشود. هنگامي که يک تنه عصبي در برابر داروهاي بيحسي قرار گيرد، اعصاب زير به ترتيب بيحس ميشوند: 1. اعصاب خودکار 2. اعصاب حسي 3. اعصاب حرکتي. ترکيب بيحس شدن اعصاب به مقدار ميلين غشاء عصب و اندازهي آن بستگي دارد (Muir III and Hubbell 2012).
از بين رفتن حواس مختلف نيز به ترتيب زير است : درد، سرما، گرما، لامسه و فشارعميق. بازگشت اين حسها نيز به صورت وارونه انجام مي شود. بدين ترتيب که ابتدا حس فشار عميق و در انتها حس درد باز مي گردد. غالباً اپينفرين به عنوان يک ماده منقبض کننده عروق به داروهاي بيحسي موضعي (به استثناء کوکائين که خود خاصيت انقباض عروقي دارد) افزوده ميشود تا با تأخير درجذب دارو، از يک طرف مدت اثردارو را افزايش داده و از سوي ديگر جذب عمومي آن و در نتيجه احتمال بروز مسموميت را کاهش دهد. اپي نفرين معمولاًبا غلظت 1 به 100000 تا 1 به 200000 به محلول بيحسي افزوده ميشود. اگر غلظت اپي نفرين بيش از 1 به 50000 باشد التيام زخم به تأخير ميافتد و حتي ممکن است نکروز بافتي رخ دهد (Muir III and Hubbell 2012).
ساختار شيميايي داروهاي بيحسي موضعي از يک حلقهي آروماتيک در يک انتها و از يک ملکول آمين درانتهاي ديگر تشکيل شده که توسط يک زنجيرهي هيدروکربن به هم متصل شدهاند. انتهاي آروماتيک چربي دوست بوده و انتهاي آميني آب دوست ميباشد. اين داروها به دو دسته آمينواسترها و آمينواميدها تقسيم بندي ميشوند که تقسيم بندي آنها به نوع اتصال بين حلقهي آروماتيک و زنجيرهي هيدروکربن وابسته است. اتصال آمينواميدها از نوع آميدي و در آمينو استرها از نوع استري است. اين اتصال روي نحوهي تأثير دارو، پايداري دارو و متابوليسم آن اثر دارد. آمينو استرها شامل کوکائين، بنزوکائين، پروکائين،کلروپروکائين و تتراکائين است. اکثر آمينواسترها سريع هيدروليز شده و به وسيلهي کولين استراز پلاسما غيرفعال مي شوند. آمينوآميدها شامل ليدوکائين، پريلوکائين، ديبوکائين، اتيدوکائين، مپي واکائين، بوپيواکائين، لووبوپيواکائين، روپيواکائين، آرتي کائين ميباشند. آمينوآميدها خيلي پايدارترند و به وسيلهي کولين استراز تجزيه نميشود و توسط آنزيمهاي کبدي (درشبکه ي آندوپلاسمي کبدي) حذف مي شوند (Tranquilli, Thurmon et al. 2013).
خصوصيات مختلفي براي اين داروها تعريف شده است که شامل قدرت، زمان شروع اثر و طول اثر ميباشد. قدرت اثر اين داروها به قابليت حل شدن آنها در چربي و توانايي آنها در بدن بستگي دارد، به شکلي که هر چه ملکول آنها کوچکتر و قابليت حل شدن آنها بيشتر باشد قدرت آنها بيشتر است. شروع اثر آنها با قابليت حل درچربي و اسيديته17 (PH که در آن غلظت دو شکل يونيزه و غيريونيزه دارو برابر باشد) آنها رابطهي عکس دارد. طول اثر داروها با حلاليت آنها در چربي، قدرت، افزايش قابليت اتصال به پروتئينهاي غشاي آکسون و اثر بر انقباض عروق محل تزريق رابطه مستقيم دارد (Tranquilli, Thurmon et al. 2013).
2-3-3-1. مکانيسم بيحس کنندگي اين داروها:
مکانيسم دقيق عمل اين داروها نامشخص است ولي چند نظريه در اين خصوص وجود دارد.
نظريه شماره 118، شارژ سطحي: انتهاي چربي دوست بنزن با انتهاي آب دوست غشاء پيوند خورده و پتانسيل غشاء را افزايش ميدهد.
نظريه شماره 219، گسترده کردن غشاء: بنزوکائين غشاء آکسون را پهن کرده و کانالهاي يوني را تحت فشار قرار مي دهد.
نظريه شماره 320، گيرندهي اختصاصي: بيوتوکسينها(تترودوکسين و ساکسيتوکسين) به گيرندههاي غشاء خارجي نزديک کانال سديم متصل شده و باعث ايجاد بلوک ميشوند.
از ترکيب نظريه دوم و سوم نظريه شماره 4 به وجود ميآيد: طبق اين تئوري ترکيبات آمونيوم (آميدها و استرها) بيحس کنندههاي موضعي، اول به عنوان باز بدون بار از غشاء سلول گذشته و در داخل سلول اين باز بدون بار پروتون دار شده و به گيرنده متصل شده و کانال را بلوکه ميکند. داروي آب دوست به گيرنده رسيده و از طريق کانالهاي باز سديم به کانالهاي بسته، قويتر از کانالهاي باز متصل ميشود و ملکولهاي قابل حل در چربي از طريق غشاء به گيرنده ميرسند. شايد بهترين حالت مورد قبول، اين ايده باشد که بيحسي موضعي نتيجهي اتصال بيحس کنندهي موضعي به کانالهاي يوني سديم درعصب است و باعث جلوگيري از نفوذپذيري سديم براي ايجاد پتاسيل عمل و دپلاريزاسيون غشاي سلول مي شود. انتقال در يک آکسون زماني متوقف مي شود که غلظت مادهي بيحس کننده به حدي است که 3 گرهي رانويه را پوشش دهد (Tranquilli, Thurmon et al. 2013).
اثرهاي ديگر بيحس کنندههاي موضعي در جاهاي ديگر بدن نيز بارز است که ناشي از اتصال به کانالهاي مختلف سديم در سراسر بدن ميباشد و شامل کانالهاي سديم قلب، مغز و آکسونها است. اثر سرتاسري در صورتي اتفاق ميافتد که ماده بيحسي به غلظت کافي در بافتها رسيده و همه غشاها شامل مغز، قلب و محل اتصال عصب و عضله را تحت تأثير قرار دهد (Tranquilli, Thurmon et al. 2013).


پاسخ دهید