مي شود تا دبري ها را حذف کند. سپس نور سفيد- آبي در محدوده طول موج 580 – 430 نانومتر به بافت تابانده مي شود. مخاط نرمال آبي ديده مي شوند، در حاليکه مخاط غيرنرمال، نور را منعکس نموده و سفيدتر و شفاف تر ديده مي شود. البته اين تکنيک توانايي افتراق تغييرات ديسپلاستيک از ضايعات خوش خيم يا التهابي را ندارد. به نظر مي رسد نياز به کارآزمايي هاي باليني دقيق براي نشان دادن فوايد اين تکنيک به عنوان يک ابزار موفق و مؤثر در غربالگري سرطان دهان وجود دارد(2).
در مطالعهاي که در سال 2011 در انگلستان در مورد کاربرد Chemiluminescentدر شناسايي ضايعات دهاني بالقوه بدخيم انجام شد، 126 بيمار که ضايعات دهاني از جمله: لکوپلاکيا، اريتروپلاکيا، ليکن پلان، کانديداي هيپرپلاستيک مزمن و کراتوز اصطکاکي يا فيبروز تحت مخاطي داشتند، تحت تابش Chemiluminescent و سپس انجام بيوپسي قرار گرفتند و نتايج حاکي از افزايش آشکارسازي اکثر لکوپلاکياها با اين تکنيک بود. حساسيت اين روش در شناسايي ضايعات ديسپلاستيک مخاط دهان 3/77 % و اختصاصيت آن 8/27 % گزارش شد. بنابراين نتيجه گيري شد اين روش دقت کافي براي مشخص کردن ضايعات ديسپلاستيک را نداشته، بلکه مي تواند به عنوان يک سيستم معاينه کلي مخاط دهان به ويژه در بهبود آشکار سازي لکوپلاکيا به کار رود(13).
2) تصوير برداري بافتي با استفاده از فلورسنس: به نظر مي رسد فقدان فلورسنس بافت، به عنوان يک پديده اوليه مرتبط با دژنراسيون بافتي، در تشخيص سرطان دهان نويد بخش باشد. اين روش تغييرات ساختماني و بيوشيميايي اوليه مخاط دهان که با مشاهده مستقيم ديده نمي شوند را آشکار مي سازد(14). در اين تکنيک پس از تابش يک نور آبي به مخاط، بافت نرمال، با انعکاس نور سبز روشن پاسخ مي دهد، در حاليکه بافت غيرنرمال در مقايسه با بافت هاي سالم مجاور، نور تيره تري را منعکس مي کند(2). نتايج اوليه يک مطالعه در سال 2012 که تست فلورسنس را در 32 بيمار در معرض خطر سرطان دهان انجام داد، حاکي از اين بود که اين تکنيک يک تست مؤثر براي شناسايي افرادي که در معرض خطر بالاي سرطان دهان قرار دارند، مي باشد. در اين مطالعه، حساسيت فلورسنس 100% و اختصاصيت آن 93% بود(14).
3) اسپکتروسکوپي: در اين روش از يک فيبر نوري کوچک براي ايجاد طيف نور متنوع استفاده شده و اسپکتروسکوپ رکوردهاي دريافتي از کامپيوتر را آناليز مي کند. اين تکنيک در افتراق مخاط نرمال از ضايعات، بسيار دقيق است. اما به دليل سايز کوچک فيبر نوري براي اسکن کردن مناطق وسيعي از مخاط دهان، قابليت استفاده عملي محدودي دارد. همچنين اين تکنيک توانايي افتراق ضايعات خوش خيم از بدخيم را ندارد(2).

B. رنگ آميزي بافت زنده با استفاده از تولوئيدين بلو:
اين روش براي کمک به تعيين نواحي نيازمند بيوپسي مفيد است(1). تولوئيدين بلو به DNA يا RNA10 غيرطبيعي باند شده و نواحي با ريسک بالاي پيشرفت به سمت سرطان را مشخص مي کند(2). اتصال مثبت تولوئيدين بلو (به ويژه در نواحي لکوپلاکيا، اريتروپلاکيا و جذب محيطي آن در يک زخم) ممکن است نياز به انجام بيوپسي را ثابت کند. اتصال مثبت کاذب رنگ مي تواند ناشي از ضايعات زخمي يا وجود التهاب باشد، اما پاسخ منفي کاذب، شايع نمي باشد(1). حساسيت اين روش براي ضايعات بدخيم 100% و براي ضايعات ديسپلاستيک 5/79 % و اختصاصيت آن در حد 62% عنوان شده است(2). البته همواره بايد تأکيد نمود که اين روش هرگز جايگزين بيوپسي نبوده و تست قطعي تشخيص تغييرات بدخيمي، همچنان، بيوپسي است(1).
Brush Biopsy . C :
آناليز کامپيوتري نمونه هاي Brush Biopsy بر روي سلول هاي متفلس رنگ آميزي شده با روش پاپا نيکولائو، نتايج نسبتأ موفقي را نشان داده است(1). در اين روش از يک برس استفاده مي شود که توانايي نفوذ در ضخامت مخاط را داشته و مي تواند نمونه اي را که معرف همه سلول هاي ضايعه باشد. تهيه کند. با استفاده از اين تکنيک سلول هاي لايه بازال و مجاور بازال جمعآوري شده و با کمک کامپيوتر آناليز مي شوند. حساسيت اين روش نسبتأ بالا و در برخي مقالات تا حد 100% هم گزارش شده است(2).
در روش جديدي به نام Modified Brush Biopsy که نخستين بار در سال 2010 توسط متخصصين گروه بيماري هاي دهان دانشکده دندانپزشکي مشهد معرفي شد، از ترکيب Brush Biopsy و سيتولوژي بر پايه مايع (LBC11) براي تعيين ارزش تشخيصي اين روش در شناسايي ضايعات دهاني بدخيم و پيش بدخيم استفاده شد. در اين مطالعه، از 26 بيمار مبتلا به ضايعات دهاني بدخيم يا پيش بدخيم، Brush Biopsy تهيه و در فرمول ساده LBC قرار گرفت و با استفاده از سانتريفيوژ، نمونه اي که معرف همه سلولهاي ضايعه باشد، در دسترس قرار گرفت. سپس همه بيماران تحت بيوپسي روتين و بررسي هيستوپاتولوژي هم قرار گرفتند. اين روش حساسيت 9/88% و اختصاصيت 100% نشان داد. بنابراين پيشنهاد شد مي تواند به عنوان ابزار مؤثري براي غربالگري ضايعات دهاني بدخيم و پيش بدخيم مورد استفاده قرار گيرد(15).
گر چه در حال حاضر استاندارد طلايي تشخيص ضايعات دهاني بدخيم و پيش بدخيم تهيه بيوپسي بافتي و بررسي هيستوپاتولوژي است، اما به هر حال اين روش نگراني هايي از جهت خطاهاي نمونه برداري و خطاهاي تفسير هيستوپاتولوژي و فقدان حساسيت کافي براي تعيين پيشرفت ضايعه را به همراه دارد. بنابراين نياز به سيستم هاي دقيق تر براي پيش بيني پيشرفت ضايعات در مراحل اوليه، کاملأ منطقي به نظر مي رسد (2).
بررسي مارکرهاي سرمي در سرطان دهان
در حال حاضر تعدادي از مارکرهاي سلولي و مولکولي براي کمک به شناسايي تغييرات اوليه در جهت کمک به شناسايي ضايعات داراي پتانسيل بدخيمي در مخاط دهان در حال بررسي هستند (2).
با پيشرفت دانش بشر از درک ژنتيک، تغييرات ژنتيکي ممکن است به عنوان چنين مارکري در نظر گرفته شود. به علاوه شواهدي وجود دارد که نشان مي دهد مقادير سيتوکين هاي بزاقي مي تواند اطلاعات مفيدي از رفتار اپي تليوم دهان و کارسينوژنر فراهم کرده و توانايي اين مارکرها مي تواند در آينده اي نزديک، آنها را تبديل به ابزاري براي غربالگري سرطان دهان نمايد(2). ماتريکس متالوپروتئيناز و مهار کننده بافتي آن نقش مهمي در شروع و پيشرفت سرطان دهان ايفا مي کنند(1). آغاز يا پيشرفت سرطان دهان مي تواند با پلي مرفيسم ژن فاکتور رشد عروقي اندوتليال (VEGF) مرتبط باشد(1). افزايش CDK122 و CDK4 در مدل هاي حيواني، مرتبط با افزايش خطر ابتلا به SCC دهان و پوست عنوان شده است(9). آنتي بادي بر عليه پروتئين P53 ( يک پروتئين سرکوبگر تومور) در سرم بيماران مبتلا به SCC دهاني شناسايي شده است(16). بنابراين مطالعه بيشتر روي بافت هاي دهاني همچنين سلولها يا مايعات بدن از جمله سرم و بزاق به منظور کمک به درک بهتر پاتوژنز سرطان دهان و يافتن ابزاري مفيد براي غربالگري سرطان دهان در مراحل اوليه، ادامه خواهد يافت (2).
جستجو براي يافتن روش هايي که امکان شناسايي سرطان دهان را در مراحل اوليه امکان پذير نمايد، محققان را به سوي تحقيقات جدي در اين زمينه سوق داده است(16). در سالهاي اخير، توجه به بيومارکرهاي موجود در سرم براي تشخيص زود هنگام سرطانهاي مختلف از جمله سرطان دهان(به ويژه SCC) مورد علاقه بيشتر پژوهشگران قرار گرفته است(17). تغييرات ژنتيکي که در سلولهاي سرطاني رخ مي دهد، منجر به تغيير پاسخ سلول به محيط اطراف خود مي شود که به صورت تغيير در بيان پروتئين هاي مسيرهاي سيگنال دهنده سلولي تظاهر مي کند و با مطالعات بررسي پروتئين ها در سرم، قابل رديابي خواهد بود(17).
گلوتاتيون
يکي از بيومارکرهاي قابل اندازه گيري در سرم مبتلايان به SCC گلوتاتيون است که پپتيدي داخل سلولي با اعمال متفاوتي از جمله سم زدايي، دفاع آنتي اکسيداني و تعديل نمودن پروليفراسيون سلولي مي باشد(18). فرمول شيميايي اين مولکول عبارتست از: C10H17N3O6S و تري پپتيدي با اتصال پپتيدي گاما بين گروه آمين سيستئين و گروه کربوکسيل گلوتامات است. دريافت گلوتاتيون به عنوان يک ريزمغذي در رژيم غذايي ضروري نيست، زيرا بدن مي تواند از آمينواسيدهاي سيستئين، گلوتاميک اسيد و گلايسين، آن را توليد کند(19). گلوتاتيون در يک فرآيند دو مرحله اي وابسته به آدنوزين تري فسفات (ATP13) ساخته مي شود: – نخست گاماگلوماتيل سيستئين از گلوتامات و سيستئين با واسطه آنزيم گاماگلوتاميل سيستئين سنتتاز توليد مي شود.
– سپس، گلايسين به انتهاي C – ترمينال گاماگلوتاميل سيستئين از طريق آنزيم گلوتاتيون سنتتاز، اضافه مي شود(19).
برخي از ويژگي هاي مهم گلوتاتيون عبارتند از:

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

1) يک آنتي اکسيدان اندوژن(درون زاد) مهم است که توسط سلولها توليد مي شود و در خنثي کردن مستقيم راديکالهاي آزاد و ترکيبات واکنشي اکسيژن شرکت مي کند. همانگونه که آنتي اکسيدان هاي اگزوژن( برون زاد) مثل ويتامين C و E در فرم احياء(که همان فرم فعال آنهاست)، عمل مي کنند(20).
2) چرخه نيتريک اکسايد را تنظيم مي کند که براي حيات نقش بحراني( Critical) دارد و در صورت عدم تنظيم، مشکل جدي ايجاد مي کند(21).
3) در واکنش هاي متابوليک و بيوشيميايي مثل سنتز و ترميم DNA ، سنتز پروتئين، سنتز پروستاگلاندين، انتقال آمينو اسيد و فعاليت آنزيمي، نياز به گلوتاتيون وجود دارد. بنابراين هر سيستمي در بدن مي تواند تحت تأثير گلوتاتيون قرار گيرد، به ويژه سيستم ايمني، سيستم عصبي، سيستم گوارشي و ريه ها (22).
4) گلوتاتيون نقشي حياتي در متابوليسم آهن دارد. به طوريکه نشان داده شده سلول هاي yeast ( مخمر) عاري از آهن يا حاوي مقادير اندک گلوتاتيون احيا (GSH14)، دچار نقص آنزيمهاي خارج ميتوکندريايي و به دنبال آن مرگ مي شود(21).
گلوتاتيون داراي دو فرم احيا يا همان GSH و اکسيد يا همان GSSG15 مي باشد. پديده
اکسيداسيون – احيا از خصائص ذاتي سلول بوده و گلوتاتيون در اين امر نقش اساسي دارد(23). گلوتاتيون که بيشتر به فرم احيا شده وجود دارد، در واکنش با راديکالهاي آزاد و سموم به فرم اکسيد خود يعني GSSG تبديل شده با حضور آنزيم گلوتاتيون رودکتاز فاکتور 16NADPH مجددأ به فرم احياء خود بازمي گردد. کسر GSH /GSSG از فاکتورهاي مهم در رابطه با تغييرات دائم راديکال هاي آزاد اکسيژن مي باشد. ميزان اين کسر در سلول هاي مختلف، متفاوت بوده، نشان دهنده موقعيت محيط سلول متناسب با فعاليت آن مي باشد(23). در حالت عادي نسبت GSH /GSSG برابر 1/3 مي باشد. استرس شديد اکسيداتيو سبب انباشتگي GSSG شده و مقدار کسر کاهش مي يابد که کاهش مقاومت بدن براي مقابله با راديکالهاي آزاد را در پي دارد(23). منظور از استرس اکسيداتيو زماني است که تعادل بين توليد مواد اکسيدان و آنتي اکسيدان در بدن به نفع اکسيدان ها دچار اختلال شود(24).

استرس اکسيداتيو
استرس اکسيداتيو منعکس کننده عدم تعادل بين تظاهرات سيستميک گونه هاي اکسيژن واکنشي و توانايي سيستم يبولوژيک براي خنثي کردن واسطه هاي واکنشي يا ترميم آسيب حاصله است. اختلال در حالت نرمال Redox (Reduction / Oxidation)، مي تواند از طريق توليد پراکسيدها و راديکالهاي آزاد – که به اجزاي سلولي از قبيل پروتئين ها، ليپيدها و DNA صدمه مي زنند- اثرات سمي به دنبال داشته باشد(24). بنابراين استرس اکسيداتيو مي تواند باعث قطع مکانيسم هاي نرمال انتقال پيام سلولي (cellular signaling) شود(24).
منظور از واکنش Redox (Reduction / Oxidation) تمام واکنش هاي شيميايي است که شامل تغيير وضعيت اتم هاي بين حالت اکسيداسيون و احياء مي باشد. تعريف اکسيداسيون و احياء به اين شرح است:
اکسيد (Oxidation): فقدان الکترون يا افزايش اکسيداسيون توسط يک مولکول، اتم يا يون.
احيا ( Reduction): به دست آوردن الکترون يا افزايش اکسيداسيون توسط يک مولکول، اتم يا يون(25).
به نظر مي رسد استرس اکسيداتيو در انسان در پيشرفت بسياري از بيماري ها يا تشديد علائم آنها نقش داشته باشد. اين بيماريها شامل: سرطان(24)، پارکينسون و آلزايمر(26)، آترواسکلروز و نارسايي قلبي(27)، انفارکتوس ميوکارد(28)،اسکيزوفرني(29)، اختلال شخصيت دوقطبي(30)، بيماري سلولي داسي(31)، ليکن پلان(32) و ويتيليگو(33) مي باشد.
احتمال دخيل بودن استرس اکسيداتيو در پيشرفت وابسته به سن در سرطان وجود دارد. گونه هاي واکنشي توليد شده در استرس اکسيداتيو مي توانند باعث آسيب مستقيم DNA و بنابراين اثرات موتاژنيک (جهش زايي) شوند. اين فرآيند ممکن است آپوپتوز( مرگ برنامه ريزي شده سلولي) را سرکوب کرده و تکثير و تهاجم و متاستاز تومور را پيش ببرد(24).

درمان
درمان سرطان دهان نيازمند همکاري يک تيم پزشکي است. هدف اوليه درمان، ريشه کني سرطان، پيشگيري از عود و تا حد امکان بازيابي شکل و عملکرد نواحي تحت تأثير قرار گرفته مي باشد(34).
انتخاب روش درمان، بستگي به عوامل متعددي دارد از جمله: نوع سلول تومورال و ميزان تمايز آن، محل و اندازه ضايعه، وضعيت درگيري استخوان و گره هاي لنفاوي، حضور يا عدم حضور متاستاز و شرايط کلي بيمار از قبيل: سن، وضعيت سلامت عمومي، وجود تاريخچه اي از SCC دهاني قبلي و عادات پر خطر(35).
روشهاي درماني متعددي براي درمان سرطان دهان وجود دارد که شامل: جراحي، راديوتراپي،
شيمي درماني سيستميک و مهار EGFR مي باشند و مي توانند هر يک به تنهايي يا به صورت ترکيبي به کار روند(36). جراحي درمان انتخابي ضايعات کوچک و قابل دسترسي است، اگر چه مراحل پيشرفته SCC معمولأ با ترکيب جراحي، راديوتراپي و شيمي درماني درمان مي شوند(37).
در موارد عود SCC مهار کننده هاي EGFR در ترکيب با راديوتراپي و شيمي درماني، خط اول درمان خواهند بود(34).
درمان انتخابي درگيري گره هاي لنفاوي، جراحي است(1).
جراحي برداشت SCC دهان با حاشيه هاي ناکافي در حد کمتر از 5 ميلي متر در 30 – 20 % موارد ممکن است عود و متاستاز دور دست را به همراه داشته باشد و در اين شرايط معمولأ تجويز راديوتراپي و شيمي درماني بعد از جراحي، ضروري خواهد بود(38). توضيح احتمالي اين است که برخي کراتينوسيتهاي بدخيم ممکن است در حاشيه هاي زخم جراحي شده باقي مانده باشند اما به دليل تعداد بسيار اندک، توسط آزمايشات هيستوپاتولوژي قابل شناسايي نباشند(3).
راديوتراپي از طريق ايجاد راديکال هاي آزاد و آسيب به DNA سلول، اثرات مخرب خود را اعمال
مي کند. سلول هاي تحت تابش ممکن است تخريب شوند يا قدرت تقسيم خود را از دست بدهند(1).
انواع SCC به اشعه حساس بوده و ضايعات اوليه به ميزان زيادي با راديوتراپي قابل درمان مي باشند. به طور کلي هر چه تمايز تومور بيشتر باشد ( Grade هيستوپاتولوژي پايين تر )، سرعت پاسخ به راديوتراپي کمتر خواهد بود. تومورهاي اگزوفيتيک که اکسيژن رساني کافي دارند، حساسيت بيشتري به اشعه دارند، در حاليکه تومورهاي مهاجم بزرگ کمتر به اشعه پاسخ مي دهند. SCC محدود به مخاط دهان با راديوتراپي تا حد زيادي بهبود پذيرفته است، در حاليکه انتشار تومور به استخوان، احتمال موفقيت راديوتراپي به تنهايي را کاهش مي دهد و در اين شرايط نياز به ترکيب جراحي و راديوتراپي وجود دارد(1).
شيمي درماني به سه شکل در درمان سرطان به کار مي رود:
1) به صورت القايي قبل از درمانهاي موضعي با هدف تسريع در کاهش اوليه حجم تومور و درمان زود هنگام ميکرومتاستازها.
2) به صورت استفاده همزمان با راديوتراپي، اين روش در حال حاضر براي مراحل پيشرفته بيماري ( مراحل 3 و 4 )
3) مورد استفاده قرار مي گيرد.
4) شيمي درماني کمکي ( adjuvant ) پس از درمان موضعي.(1).

پيش آگهي
مهمترين عامل در بقاء بيماران مبتلا به سرطان دهان، مرحله بيماري در هنگام تشخيص مي باشد. متأسفانه بيشتر سرطان هاي دهان در مراحل پيشرفته، پس از علامت دار شدن تشخيص داده مي شوند(1). در ايالات متحده ميزان بقاي 5 ساله در آمريکايي هاي آفريقايي تبار فقط يک، سوم بقاي 5 ساله سفيد پوستان که حدود 53% مي باشد، گزارش شده است(1). اين ميزان بقا تحت تأثير محيط فيزيکي و اجتماعي، کمبود اطلاعات بهداشتي، روش زندگي پر خطر و دسترسي محدود به مراقبت هاي بهداشتي مي باشد(1).
کميته مشارکتي سرطان آمريکا سيستم تومور، گره لنفاوي و متاستاز(TNM) را براي طبقه بندي سرطان ارائه داده است. T اندازه تومور اوليه، N درگيري گره هاي لنفاوي و M متاستاز دوردست را بيان مي کند. انتشار موضعي يا ناحيه اي SCC دهاني شايع است و بر انتخاب درمان و پيش آگهي تاثير مي گذارد. متاستاز به گره هاي لنفاوي گردني نيز شايع بوده ولي متاستاز دوردست به ناحيه زير ترقوه نادر است. سرطان دهان در بخش خلفي حفره دهان، ناحيه حلق دهاني و کف دهان با پيش آگهي ضعيف تري همراه است، اين امر با تشخيص بيماري در مرحله پيشرفته و ميزان بيشتر انتشار آن به گره هاي لنفاوي در زمان تشخيص قابل توجيه مي- باشد(1). عوامل موثر عمده اي که اثر منفي بر پيش آگهي سرطان دهان اعمال مي کنند عبارتند از: درگيري دو يا تعداد بيشتري لنف نود ناحيه اي، گسترش درگيري لنف نود به خارج از کپسول و اعلام درگير بودن مارژين هاي برداشته شده در جراحي تومور(2). معيارهاي بافت شناسي مهم مرتبط با پروگنوز ضعيف شامل: افزايش ضخامت تومور و وجود تهاجم عروقي مي باشد(2).


پاسخ دهید