فصل چهارم: تست ورزش
4ـ1ـ فيزيولوژي ورزش24
4ـ2ـ پروتكل‌هاي ورزش25
4ـ3ـ انواع تست ورزش26
4ـ3ـ1ـ ارگومتري دوچرخه:26
4ـ3ـ2ـ Treadmill27
4ـ4ـ تكنيك انجام تست ورزش:29
4ـ5ـ انديكاسيون‌هاي تست ورزش30
4ـ6ـ خطرات تست ورزش31
4ـ7ـ يافته‌هاي الكتروكارديوگرافيك در طول تست ورزش33
4ـ8ـ ملاحظات غيرالكتروكارديوگرافيك در طول تست ورزش:39
4ـ8ـ1ـ فشار خون:39
4ـ8ـ2ـ ضربان قلب:40
4ـ8ـ3ـ ظرفيت عملكردي:40
4ـ9ـ استفاده از تست ورزش در تعيين پيش‌آگهي:41
4ـ10ـ تست ورزش و آريتمي و اختلالات هدايتي قلب43
4ـ11ـ تفسير نتيجه تست ورزش:44

فصل پنجم: تجزيه تحليل و آمار
5ـ1 آمار توصيفي46
5ـ2ـ آمار تحليلي64
5ـ2ـ1ـ رابطه بين غيرنرمال شدن تست ورزش با متغيرهاي سن و جنس در افراد مورد مطالعه در تحقيق:64
5ـ2ـ2 رابطه بين موارد غيرنرمال شدن تست ورزش با وجود سابقه قبلي I.H.D در افراد مورد مطالعه:64
5ـ2ـ3ـ رابطه بين غيرنرمال‌شدن تست‌ ورزش با علايمSymptom)) و نشانه‌هاي‌sign)) افراد مورد مطالعه:64
5ـ2ـ4ـ رابطه بين غيرنرمال شدن تست ورزش با ريسك ‌فاكتورهاي بيماري ايسكميك قلبي در افراد مورد مطالعه:65
5ـ2ـ5ـ رابطه بين با معيارهاي آزمايشگاهي مورد بررسي در افراد مورد مطالعه در تحقيق:65
5ـ2ـ6ـ رابطه بين غيرنرمال شدن تست ورزش با وجود تغييرات نواري در ECG پايه افراد مورد مطالعه:66

فصل ششم: بحث و نتيجه‌گيري
بحث و نتيجه‌گيري67
پيشنهادات74
پيوست75
فهرست منابع فارسي76
فهرست منابع انگليسي77
Aچكيده انگليسي:78

فهرست جداول
عنوان صفحه

جدول4ـ1ـ انديكاسيونهاي تست ورزش31
جدول4ـ2ـ كنترانديكاسيونهاي تست ورزش:33
جدول5ـ1 توزيع فراواني افراد مورد مطالعه بر حسب جنسيت و ميانگين سني آنان46
جدول5ـ2 توزيع فراواني افراد مورد مطالعه بر حسب سن آنان47
جدول5ـ3 توزيع فراواني علايم (Symptoms) در افراد مورد مطالعه به تفكيك جنسيت49
جدول5ـ4 توزيع فراواني نشانه‌ها (Signs) در افراد مورد مطالعه به تفكيك جنسيت50
جدول5ـ6 توزيع فراواني ريسك‌فاكتورهايI.H.D در افراد مورد مطالعه به تفكيك جنسيت51
جدول‌5ـ6 توزيع فراواني Stageهاي مختلف فشار خون در افراد مورد مطالعه در تحقيق59
جدول5ـ7 توزيع‌فراواني‌موارد نرمال و غيرنرمال‌تست‌ورزش‌در‌افراد مورد مطالعه تحقيق 60
جدول‌5ـ8ـ توزيع فراواني علل غيرنرمال شدن تست ورزش‌در افراد مورد مطالعه در تحقيق به تفكيك جنسيت62
جدول5ـ9 توزيع فراواني مقادير مختلفFunctional capacityدر افراد مورد مطالعه در تحقيق.63

فهرست نمودارها
عنوان صفحه

نمودار5ـ1ـ توزيع فراواني افراد مورد مطالعه بر حسب جنسيت و ميانگين سني آنان46
نمودار 5ـ2ـ توزيع فراواني افراد مورد مطالعه در تحقيق به تفكيك سن و جنس آنان47
نمودار 5ـ3 ـ توزيع فراواني افراد مورد مطالعه در تحقيق برحسب جمعيت شهري و روستايي 48
نمودار 5ـ4ـ توزيع فراواني افراد مورد مطالعه در تحقيق برحسب شغل و به تفكيك جنسيت آنان48
نمودار5ـ5ـ توزيع فراواني علائم symptoms)) در افراد مورد مطالعه در تحقيق به تفکيک جنسيت آنان49
نمودار 5ـ6 ـ توزيع فراواني نشانه‌ها (Signs) در افراد مورد مطالعه به تفكيك جنسيت آنان50
نمودار 5ـ7ـ توزيع فراواني ريسك‌فاكتورهاي I.H.D در افراد مورد مطالعه درتحقيق به تفكيك جنسيت آنان51
نمودار 5ـ8ـ توزيع فراواني علل بستري قبلي به دليل مشکلات قلبي در افراد مورد مطالعه در تحقيق52
نمودار 5ـ9ـ توزيع فراواني مصرف سيگار بر حسب pack / year در افراد مورد مطالعه در تحقيق52
نمودار 5ـ10ـ توزيع‌فراواني رژيم‌هاي‌دارويي‌ جهت كنترل ‌هيپرتانسيون‌ در گروه مورد مطالعه در تحقيق53
نمودار 5ـ11ـ توزيع فراواني انواع گروه‌هاي دارويي مصرفي جهت کنترل هيپرتانسيون در گروه مورد مطالعه53
نمودار 5ـ12ـ نتايج بررسي ميزان قند خون ناشتا (FBS) در افراد مورد مطالعه در تحقيق54
نمودار 5ـ13ـ نتايج بررسي ميزان BUN/Cr در افراد مورد مطالعه در تحقيق54
نمودار 5ـ14ـ نتايج بررسي ميزان کلسترول ـ تري‌گيلسيريد در افراد مورد مطالعه در تحقيق55
نمودار 5ـ15ـ نتايج بررسي ميزان کلسترول H.D.L و L.D.L در افراد مورد مطالعه تحقيق55
نمودار 5ـ16ـ توزيع فراواني تغييرات نواري موجود درE.C.G پايه افراد موردمطالعه در تحقيق56
نمودار 5ـ17ـ توزيع فراواني انواع آريتمي در E.C.G پايه در افراد مورد مطالعه در تحقيق56
نمودار 5ـ18ـ توزيع فراواني يافته‌هاي قلب و عروق در گرافي قفسه سينه افراد مورد مطالعه در تحقيق57
نمودار 5ـ19ـ توزيع فراواني يافته‌هاي پارانشيم ريه در گرافي قفسه سينه افراد مورد مطالعه در تحقيق57
نمودار 5ـ20 توزيع فراواني علايم ايجاد شده در طول انجام تست ورزش در افراد مورد مطالعه در تحقيق58
نمودار 5ـ21 توزيع فراواني افراد داراي سابقه قبلي مثبت و منفي از نظر I.H.D در افراد مورد مطالعه در تحقيق58
نمودار 5ـ22ـ توزيع فراواني Stage‌هاي فشار خون و پاسخ غيرطبيعي فشار خون در طول تست ورزش در افراد مورد مطالعه در تحقيق59
نمودار 5ـ23ـ توزيع فراواني موارد نرمال و غيرنرمال تست ورزش در افراد مورد مطالعه در تحقيق60
نمودار 5ـ24 ـ توزيع فراواني موارد نرمال و غيرنرمال تست ورزش در افراد با سابقه قبليI.H.D مورد مطالعه در تحقيق61
نمودار 5ـ25ـ توزيع فراواني موارد نرمال و غيرنرمال تست ورزش در افراد بدون سابقه قبلي‌I.H.D مورد مطالعه در تحقيق61
نمودار 5ـ26ـ توزيع فراواني علل غيرنرمال شدن تست ورزش درگروه مورد مطالعه در تحقيق62
نمودار 5ـ27ـ توزيع فراواني مقادير Functional capacity در افراد با تست ورزش غيرنرمال مورد مطالعه در تحقيق63

فهرست اشكال
عنوان صفحه

شكل2ـ1: آناتومي عروق كرونر قلب (آناتومي زوبوتا)9
شكل 3ـ1: نحوه انتشار دردهاي ايسكميك قلبي 17
شكل 4ـ1: دستگاه Treadmill جهت انجام تست ورزش 27
شكل 4ـ2: برآورد ميزان مصرف اكسيژن در ارگومتري دوچرخه و پروتكل Treadmill28
شكل 4ـ3: محل نصب ليدهاي الكتروكارديوگرافي در حين انجام تست ورزش به روش Mason-Likar34
شكل 4ـ4: اشكال مختلف تغييرات قطعه ST در طول تست ورزش 37

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

چکيده
بيماري ايسكميك قلبي شايعترين؛ خطرناكترين و يكي از مزمن‌ترين بيماريها دردنيا است. بعضي اوقات تشخيصI.H.D مشكل مي‌شودچراكه علائم باليني هميشه تيپيك نيستند. به همين دليل تست ورزش يكي ازمهمترين روش‌هاي پزشكي جهت كمك به تشخيص I.H.Dدرصورت داشتن انديكاسيون واقعي است كه در غير اين صورت خطرات مختلفي براي بيمار مي‌تواند داشته باشد.
در اين تحقيق؛ميزان تطابق يافته هاي معاينات باليني و نوار قلبي با يافته هاي تست ورزش در متقاضيان اعزام به حج تمتع، با هدف بررسي لزوم انجام تست ورزش در تعيين پيش آگهي قلبي اين افراد در طول سفر حج،انجام شده است.
اين تحقيق بصورت Cross sectional وتوصيفي تحليلي در 331 متقاضي اعزام به حج تمتع ، شامل 250 مرد(با ميانگين سني 49/67 سال) و81 زن(با ميانگين سني 21/63 سال)؛انجام شده است.از مجموع 331 فرد مورد بررسي ، مصاحبه باليني و معاينه فيزيكي بعمل آمد. نتايج باليني حاصله همراه با نتايج آزمايشگاهي (از جمله قند خون،کلسترول وتري گلسريد سرم، اوره وکراتينين)و يافته‌هاي نوار قلبي به همراه نتايج و يافته‌هاي تست ورزش در اين گروه افراد استخراج شدندو با برنامه آماري SPSS و با در نظر گرفتن متغيرهاي مختلف بررسي شده در تحقيق مورد تجزيه و تحليل قرار گرفتند.در مجموع75 نفر(65/22%)از افراد بررسي شده؛ تست ورزش غير نرمال داشتند که 23 نفر(67/30%) از آنها سابقه قبليI.H.D داشتندوشايعترين علت قطع تست ورزش دراين75 نفرتغييرات شديد قطعه S.Tوآريتمي هاي خطرناک در 51 نفر(68%) افراد بود.
براساس نتايج اين تحقيق اولاً موارد غيرنرمال تست ورزش در زنان نسبت به مردان در سنين مشابه بيشتر بوده است که مي تواند بدليل دقت در انتخاب موارد داراي انديکاسيون تست ورزش بدون اجبار شرط سني در زنان(که در مورد مردان وجود دارد) و با توجه به معاينات و مشاوره تخصصي قلبي در زنان بوده باشد. ثانياً نتايج اين تحقيق، انجام تست ورزش را در زائراني كه ريسك‌فاكتورهاي متعدد قلبي مثل سيگار، ديابت، هيپرتانسيون، تغييرات نواري،و يا علايم و نشانه‌هاي باليني نارسايي قلبي منجمله JVP برجسته، ادم و سوفل قلبي داشته باشند توصيه مي‌نمايد.
آنچه بنظر مي رسد؛ طبق نتايج اين تحقيق؛ صرفا؛داشتن سن بالاي 60 سال، بعنوان دليل اجباري جهت انجام تست ورزش کافي نبوده و ضرورت جامع نگري و تجديد نظر در انتخاب افراد داراي انديکاسيون تست ورزش بعنوان يکي از معاينات اجباري قبل از اعزام زائران حج تمتع،وجود دارد.
کلمات کليدي :I.H.D , تست ورزش

مقدمه
بيماري ايسكميك قلب، شايعترين، جدي‌ترين و يكي از كشنده‌ترين بيماريها در جهان است و اين وضعيت نسبت به بيماريهاي ديگر موجب مرگ و مير، ناتواني و هزينه‌هاي بيشتري در كشورهاي جهان مي‌شود. بيماريهاي عروق كرونر فراوان هستند، گاهي پزشك از روي علايم موجود در بيمار نمي‌تواند تصميم بگيرد كه آيا وي مبتلا به بيماري ايسكميك قلبي است يا نه، چرا كه علايم كاملاً تيپيك نمي‌باشند. تست ورزش از جمله روشهايي است كه در تشخيص بيماري عروق كرونر اهميت فراواني دارد. لازم به توضيح است، همانطور كه تشخيص ندادن بيماري ايسكميك قلبي و تذكر ندادن به او و اطرافيان او گناهي نابخشودني است، مارك بي‌مورد اين بيماري را به شخص سالم زدن نيز كار بسيار اشتباهي است، زيرا اگر فردي در سلامت كامل باشد و ما اشتباهاً او را مبتلا به بيماري ايسكميك قلب بدانيم و زندگي روزمره و فعاليت‌هاي او را محدود نماييم، وضعيت رواني بسيار بدي در فرد ايجاد خواهيم كرد و او با نوميدي خود را از دست رفته خواهد انگاشت. در اين موارد و مواردي همچون تعيين پروگنوز مبتلايان به بيماري شناخته شده عروق كرونر و افراد بدون علامت كه قرار است در فعاليتهاي سنگيني فعاليت نمايند و يا داراي ريسك‌فاكتورهاي آترواسكلروز هستند لازم است تست ورزش بعمل آيد تا اولاً مشخص شود كه آيا بيماري ايسكميك قلبي وجود دارد يا نه و ثانياً ظرفيت عملكردي و پروگنوز بيماران چگونه است.
هر سال ميلياردها ريال از منابع ارزي و ريالي كشور صرف هزينه معاينات و آزمايش‌‌هاي پزشكي قبل از سفر و مراقبت‌هاي پزشكي حين سفر حج حجاج بيت‌الله الحرام در كشور مي‌شود. با توجه به اينكه اكثريت اين حجاج به دليل ترس جلوگيري شدن از سفرشان به حج، در مراحل مختلف معاينات، سعي در كتمان كردن بيماري و مشكلات خود مي‌نمايند و گاهاً معاينه اوليه كلينيكي و پاراكلينيكي اين افراد ممكن است يافته پاتولوژيك مهمي را نشان ندهد و از سويي ديگر توجه به اين نكته كه بيماري قلبي ـ عروقي بويژه مسائل ايسكميك قلب، مشكلات زيادي در طول توجه به اين نكته كه بيماري قلبي ـ عروقي بويژه مسائل ايسكميك قلب، مشكلات زيادي در طول انجام مناسك حج براي اين گروه از حجاج ايجاد مي‌كند و هزينه‌هاي زيادي از نظر مراقبت و بررسي پزشكي قبل و حين سفر حج بر كشور تحميل مي‌كند، از چند سال قبل در حجاج مرد بالاي 60 سال؛ “تست ورزش” به طور اجباري ، درحجاج زن بالاي 60 سال پس از انجام مشاوره با متخصص قلب و عروق، در صورت صلاحديد پزشک متخصص و در سنين کمتر از 60 سال در هر دو جنس، پس از معاينات اوليه توسط پزشک کاروان ها؛ در صورت وجود مشکلات قلبي احتمالي، با مشاوره با پزشک متخصص قلب و عروق بر حسب مورد، در صورت صلاحديد پزشک، انجام مي‌شود.
اين تحقيق با در نظر گرفتن مجموع مطالب ذکر شده ؛ جهت بررسي لزوم انجام تست ورزش و ميزان ارزش اين تست در Screening ايسکمي قلبي در اين گروه خاص از افراد (متقاضيان اعزام به حج تمتع)، و تعيين پروگنوز بيماري قلبي اين افراد در طول سفر حج انجام شده است.

فصل اول

كليات
1ـ1 اهداف تحقيق
هدف اصلي:
بررسي ميزان تطابق يافته‌هاي معاينات باليني اوليه و نوار الكتروكارديوگرافيك با يافته‌هاي تست ورزش در حجاج با سن بالاي 60 سال استان اردبيل در سال 1382

اهداف فرعي:
1ـ بررسي ميزان مثبت شدن تست ورزش در زائراني كه سابقه مثبت از نظر شرح حال، معاينه باليني و نوار قلبي براي بيماري ايسكميك قلب ندارند.
2ـ بررسي ميزان مثبت شدن تست ورزش در زائراني كه سابقه مثبت از نظر شرح حال، معاينه باليني و نوار قلبي براي بيماري ايسكميك قلب ندارند.
3ـ بررسي ميزان منفي شدن تست ورزش در زائراني كه سابقه مثبت از نظر شرح حال، معاينه باليني و نوار قلبي براي بيماري ايسكميك قلب دارند.
4ـ بررسي ميزان منفي شدن تست ورزش در زائراني كه سابقه مثبت از نظر شرح حال، معاينه باليني و نوار قلبي براي بيماران ايسكميك قلب دارند.

1ـ2ـ پيشينه تحقيق:
براساس بررسي‌هاي بعمل آمده در سال‌هاي گذشته چند مطالعه در مورد تست ورزش انجام شده است. در سال 1367 در دانشگاه علوم پزشكي تهران در مورد استفاده از تست ورزش در تشخيص بيماري عروق كرونر در 250 فرد مراجعه كننده به بيمارستان امام خميني تهران مطالعه انجام گرفته است. در سال 1373 در دانشگاه علوم پزشكي شهيد صدوقي يزد در مورد استفاده از تست ورزش در شناسايي ايسكمي نهفته قلبي در 93 بيمار ديابتي مطالعه شده است و در سال 1376 در دانشگاه علوم پزشكي قزوين در مورد ارتباط دردهاي آتيپيك قفسه سينه با نتيجه تست ورزش در 100 فرد مراجعه كننده به بيمارستان بوعلي‌سيناي قزوين مطالعه شده است. ولي با توجه به خاص بودن گروه مورد مطالعه در اين تحقيق (حجاج بيت‌الله الحرام) و تنوع گسترده در متغيرهاي بررسي شده بنظر مي‌رسد تحقيق حاضر در نوع خود بي‌بديل بوده و نتايج حاصله مي‌تواند توسط ساير محققين در مطالعات بيشتر در آينده مورد استفاده قرار گيرد.

1ـ3ـ روش كار و تحقيق:
نوع روش تحقيق، Cross sectional (مقطعي) و توصيفي ـ تحليلي مي‌باشد.
در تحقيق انجام شده جهت گردآوري اطلاعات مورد نياز تحقيق، ريسك‌فاكتورهاي بيماري ايسكميك قلب از جمله سيگار، قليان، چربي خون بالا، فشار خون بالا، سابقه بيماريهاي قلبي قبلي، سابقه مصرف دارو و متغيرهاي تخصصي در زمينه بيماري‌هاي قلبي مورد توجه قرار گرفت. 331 زائري كه براساس تشخيص پزشكان مسؤول، بر مبناي معاينات و يافته‌هاي اوليه، كانديد انجام تست ورزش شدند، تحت مصاحبه باليني و معاينه فيزيكي قرار گرفتند، نتايج باليني حاصله همراه با نتايج آزمايشات پاراكلينيكي و آزمايشگاهي (از جمله قند خون، چربي خون، اوره و ساير موارد مهم) و يافته‌هاي نوار قلبي به همراه نتايج و يافته‌هاي تست ورزش در اين گروه افراد استخراج و پس از جمع‌آوري‌اطلاعات و يافته‌هاي‌معاينات‌فيزيكي و پاراكلينيكي، نوار قلبي و تست ورزش و جمع‌بندي كليه يافته‌هاي حاصل در فرم‌هاي مخصوص از پيش تنظيم شده، داده‌هاي حاصل با برنامه آماري SPSS و با در نظر گرفتن متغيرهاي مختلف(همچون سن، جنس، ريسك‌فاكتورها، نوار قلبي و تست ورزش) مورد تجزيه و تحليل قرار گرفتند.

فصل دوم

آناتومي عروق كرونر
2ـ1ـ شريان كرونر اصلي چپ (L.M.C.A):
از منفذي واقع در قسمت مياني نيمه فوقاني سينوس كرونر چپ آئورت جدا شده و بين شريان پولمونر و دهليز چپ، در شيار دهليزي‌بطني قدامي قرار مي‌گيرد و در قسمت پروگزيمال انشعابي ندارد ولي در قسمت ديستال به دو شاخه شريان نزولي قدامي چپ (L.A.D.A) و شريان سيركومفلكس (L.C.A) تقسيم مي‌شود. طول شريان كرونر اصلي چپ قبل از دو شاخه شدن از چند ميلي‌متر تا حداكثر يك سانتي‌متر متغير است و اين شريان به طور آزاد در لابه‌لاي چربي اپي‌كارديال قرار مي‌گيرد. اين قسمت اصلي به علت آزاد بودن در روي ميوكارد به هنگام انقباضات بطني، حركت دارد ولي شاخه شرياني نزولي قدامي چپ به علت انشعاباتش به ميوكارد ثابت است و پس از جدا شدن از كرونر چپ وارد شيار بين بطني قدامي شده و در نوك قلب به شاخه نزولي خلفي (P.D.A) كه از شاخه‌هاي انتهايي شريان كرونر راست است مي‌پيوندد ولي شريان سيركومفلكس به محض انشعاب ازشريان كرونر چپ وارد شيار دهليزي بطني در قسمت قدامي چپ قلب شده و به پشت قلب مي‌رود. از شريان‌كرونر اصلي‌چپ ممكن است يك يا چند شاخه شرياني به نام‌دياگونال جدا شود كه بين ‌شريان ‌نزولي ‌قدامي ‌چپ و شريان‌ سيركومفلكس ‌قرار گرفته و ديواره‌ آزاد ‌بطن‌ چپ را ‌مشروب مي‌كند ]6[ ]1[.

2ـ1ـ1ـ شريان نزولي قدامي چپ (L.A.D.A):
به شكل S معكوس است كه انحناي اول آن همان قسمتي است كه به دور شريان پولمونر چرخيده و سپس وارد شيار بين بطني مي‌شود و انحناي دوم آن به دور نوك قلب رفته و به شيار بين بطني خلفي وارد مي‌شود. دو انشعاب دارد يكي شاخه‌اي كه در سطح آزاد بطن قرار مي‌گيرد و ديگري شاخه‌اي كه وارد سپتوم بين بطني مي‌شود. شاخه‌هاي كوچكي هم از آن جدا شده و به ديواره مجاور بطن راست مي‌روند.
شاخه‌هاي سپتال شريان نزولي قدامي چپ بين 3 تا 5 شاخه مي‌باشند و اين شاخه‌ها كه در سپتوم نفوذ مي‌كنند موجب ثابت بودن و بي‌حركتي شريان نزولي قدامي چپ بر روي ميوكارد مي‌شوند. شاخه‌هاي بطني شريان نزولي قدامي چپ كه به موازات شاخه دياگونال به حاشيه بطن مي‌روند هم 3 تا 5 شاخه هستند. شريان نزولي قدامي چپ به طور نادر در حوالي نوك قلب تمام مي‌شود ولي در اكثر موارد 2 تا 5 سانتي‌متر در شيار بين بطني خلفي ادامه پيدا كرده و به شاخه‌هاي انتهايي شريان نزولي خلفي متصل مي‌شود ]6[ ]1[.

2ـ1ـ2ـ شريان سير كومفلكس چپ (L.C.A):
در جهت مخالف از شاخه اصلي كرونر چپ جدا شده و زاويه‌اي 90 درجه با آن مي‌سازد. شريان سيركومفلكس از مبدأ خود كه بين آئورت و شريان پولمونر است به شيار دهليزي‌بطني قدامي چپ وارد‌شده و تا ناحيهObtuse Marginal‌بطن‌چپ ادامه‌پيدا‌مي‌كند و‌در اين‌ناحيه در قسمت‌عمقي ديواره‌ لترال فرو مي‌رود و بوسيله چربي اپي‌كارد پوشيده مي‌شود. شريان سيركومفلكس در منطقه Obtuse Marginal كه تقريباً در قسمت طرفي چپ قلب است به سمت پايين تا Apex ادامه پيدا مي‌كند و شاخه‌هايي به سطح ديافراگماتيك بطن چپ مي‌فرستد كه تعداد اين شعب يك تا چندشاخه بوده و وارد شيار بين‌‌دهليزي خلفي‌شده و به سمت شيار بين بطني خلفي ادامه پيدا مي‌كند و در اين ناحيه با شاخه‌هاي انتهايي كرونر راست آناستوموز پيدا مي‌كند ولي در 10% افراد شريان سيركومفلكس وارد شيار بين بطني خلفي شده و شريان نزولي خلفي را مي‌سازد و تا Apex مي‌رود.
اگر شريان سيركومفلكس به شكلي كه در 90% افراد وجود دارد باشد يعني شريان نزولي خلفي از شريان كرونر راست باشد اصطلاحاً Right Coronary Dominant و اگر شريان نزولي خلفي را شريان سيركومفلكس بسازد به آن Left Coronary Dominant مي‌گويند. در هر صورت شاخه‌هاي سيركومفلكس قسمت اعظم دهليز چپ و قسمت طرفي بطن چپ و قسمتي از ديواره خلفي بطن چپ را مشروب مي‌سازند. دو شاخه دهليزي مهم از شريان سيركومفلكس جدا مي‌شود كه يكي گره سينوسي‌دهليزي را خون مي‌دهد (فقط در 45% افراد) و شاخه ديگر به گره دهليزي بطني مي‌رود (فقط در 15% افراد) ]6[ ]1[.

2ـ2ـ شريان كرونر راست:
برخلاف شريان كرونر چپ كه از يك منفذ از آئورت جدا مي‌شود، در نيمي از موارد در سينوس كرونري راست دو منفذ وجود دارد كه سوراخ كوچكتر در فاصله 2ـ1 ميلي‌متري سوراخ بزرگتر قرار گرفته و حدود يك ميلي‌متر قطر دارد و از سوراخ كوچك شريان Conus artery جدا مي‌شود و طرف راست حلقه Vieussen را در سطح دريچه پولمونر ايجاد مي‌كند. طرف چپ حلقه ويوسن را شاخه شريان نزولي قدامي چپ تشكيل مي‌دهد.
شريان كرونر راست از آئورت جدا شده به داخل شيار دهليزي‌بطني قدامي راست وارد مي‌شود و بيشتر از شيار سيركومفلكس در ضخامت چربي شيار فرو مي‌رود. در 90% موارد اين شريان به زاويه حاده طرفي بطن راست رسيده و از آنجا وارد شيار دهليزي‌بطني خلفي شده و تا Crux ادامه پيدا مي‌كند و در اين قسمت به شاخه‌هايي تقسيم مي‌شود كه در دو جهت هستند. دو تا چند شاخه در شيار خلفي بين دو بطن به طرف Apex پايين مي‌رود در صورتي كه بقيه شريان در شيار دهليزي بطني سير مي‌كند و تا نيمه راه اين شيار ادامه مي‌يابد و در اين قسمت شاخه‌هاي ديافراگماتيك خود را در سطح خلفي بطن چپ منتشر مي‌سازد در حالي كه نيمه خارجي سطح ديافراگماتيك قلب از شريان سيركومفلكس مشروب مي‌شود.
شكل2ـ1 آناتومي عروق كرونر قلب (آناتومي زوبوتا) ]7[

شاخه‌هاي شريان كرونر راست كه در سطح بطن راست منتشر هستند از آن به طور عمودي منشعب مي‌شوند، اين شاخه‌هاي قدامي شرياني بطن راست 3 تا 4 شاخه مي‌باشند و قطورترين آنها شاخه‌اي است كه در امتداد حاشيه خارجي بطن راست ادامه پيدا مي‌كند و به نام شاخه Marginal مشهور است. تمام شاخه‌هاي قدامي به طور عمود بر شريان كرونر راست و موازي يكديگر تا Apex ادامه پيدا مي‌كنند. در 55% افراد گره سينوسي دهليزي توسط شاخه‌اي از شريان كرونر راست مشروب مي‌شود و در90ـ85 درصد موارد هم گره‌دهليزي بطني از كرونر راست مشروب مي‌شود. در 90ـ85 درصد افراد شريان كرونر راست از Crux تجاوز كرده و شريان نزولي خلفي را مي‌سازد بنابراين تفوق با كرونر راست مي‌باشد ]6[ ]1[.

فصل سوم

ـ بيماريهاي ايسكميك قلب
بيماري ايسكميك قلبي، شايعترين، جدي‌ترين و يكي از مزمن‌ترين و كشنده‌ترين بيماريها در جهان است.

3ـ1ـ اتيولوژي و پاتوژنز
ايسكمي به كمبود اكسيژن در اثر خونرساني ناكافي اطلاق مي‌گردد. اين مسأله ناشي از عدم تعادل بين عرضه و تقاضاي اكسيژن مي‌باشد. شايع‌ترين علت ايسكمي ميوكارد بيماري آترواسكلروز شريانهاي اپي‌كاردي كرونر مي‌باشد.
جريان خون عروق كرونر توسط نياز قلب به اكسيژن تعيين و كنترل مي‌گردد. توانايي بسترعروق كرونر در تغيير قابل ملاحظه مقاومت خود و بنابراين جريان خون هنگام استخراج درصد زياد و نسبتاً ثابت اكسيژن توسط ميوكارد اين نياز را برآورده مي‌كند. در حالت طبيعي شريانچه‌هاي مقاوم داخل ميوكارد ظرفيت زيادي براي اتساع دارند. به عنوان مثال در فعاليت بدني و تنش عاطفي، تغيير نياز به اكسيژن بر مقاومت عروق كرونر تأثير مي‌گذارد و بدين طريق عرضه خون و اكسيژن را تنظيم مي‌كند. همين عروق، براي ثابت نگه داشتن جريان خون كرونر در سطح مناسب نياز ميوكاردي با تغييرات فيزيولوژيك فشار خون سازگاري مي‌يابند.
با كاهش قطر مجراي شرايين كرونر، آترواسكلروز سبب كاهش مطلق خونرساني ميوكارد در شرايط پايه يا محدوديت افزايش كافي خونرساني، هنگام تشديد نياز به خون موقع ورزش يا هيجان مي‌شود. جريان‌خون عروق‌كرونر همچنين ممكن است در اثر ترومبوزهاي شرياني، اسپاسم و بندرت آمبولي كرونر و يا تنگي دهانه‌اي در اثر آئورتيت سيفليسي محدود گردد. ناهنجاريهاي مادرزادي مانند مبدأ ناهنجار شريان كرونر چپ قدامي از شريان ريوي ممكن است در نوزادي سبب ايسكمي و انفاركتوس شود. ايسكمي ميوكارد مي‌تواند در صورت افزايش غيرطبيعي تقاضاي ميوكارد براي اكسيژن مانند هيپرتروفي‌شديد بطني در اثر هيپرتانسيون يا استنوز آئورت نيز رخ دهد. كاهش ظرفيت حمل اكسيژن خون مانند كم‌خوني بسيار شديد با وجود همزمان دو يا چند علت مانند افزايش تقاضاي اكسيژن به علت هيپرتروفي بطن چپ و كاهش اكسيژن‌رساني ثانوي به اترواسلكروز كرونر ناشايع نيست و اغلب تركيبي از علل فوق منجر به بروز تظاهرات باليني ايسكميك مي‌گردد.
در آترواسكلروز عروق‌كرونر،‌شريانهاي‌كرونري اپي‌كاردي محل‌اصلي درگيري است. فاكتورهاي خطرساز اصلي آترواسكلرز مانند ديابت‌قندي، هيپرتانسيون، مصرف‌سيگار، LDL بالا و HDL پايين، كاركرد طبيعي‌اندوتليوم عروق را مختل مي‌كنند و باعث واكنش متقابل با منوسيتهاي خون و پلاكتها مي‌شوند و منجر به تجمع‌غيرطبيعي چربي و سلولها در زير لايه انتيما مي‌شود كه باعث كاهش سگمنتال سطح مقطع رگ مي‌شود. وقتي سطح مقطع رگ به حدود 75 درصد كاهش يابد، افزايش كامل جريان خون براي برآورده كردن افزايش نياز ميوكارد ممكن نيست و اگر رگ بيش از 80 درصد تنگ شود باعث ايسكمي ميوكارد مي‌شود ]4[ ]5[.

3ـ2ـ اثرات ايسكمي
پرفيوژن ناكافي حاصل از آترواسكلروز كرونر ممكن است باعث اختلال گذراي عملكرد مكانيكي، بيوشيميايي و الكتريكي ميوكارد شود. ايسكمي‌ناگهاني و شديد در مواردي همچون انسداد كامل يا نيمه‌كامل، موجب اختلال فوري در انقباض و انبساط طبيعي عضله مي‌شود. خونرساني نسبتاً ضعيف زير اندوكارد، ايسكمي شديدتر اين بخش از ديواره را بوجود مي‌آورد. ايسكمي قطعات بزرگ بطن چپ سبب نارسايي گذراي اين بطن مي‌شود و در صورت ابتلاي عضلات پاپيلري، نارسايي ميترال مي‌تواند اين پديده را بغرنج‌تر كند. هنگامي كه پديده‌هاي ايسكميك گذرا باشند، مي‌توانند با آنژين صدري همراه شوند، در صورت طولاني شدن، اين پديده‌ها مي‌توانند به نكروز ميوكارد و ايجاد اسكار با يا بدون تصوير باليني انفاركتوس‌حاد ميوكارد شوند. در زمينه اين اختلالات متابوليكي، طيف گسترده‌اي از ناهنجاريهاي متابوليسم، عملكرد و ساختار سلولي وجود دارد. ميوكارد طبيعي در صورت اكسيژن‌گيري خوب، اسيدهاي چرب و گلوكز را به دي‌اكسيدكربن و آب متابوليزه مي‌كند. هنگام محروميت شديد از اكسيژن، اسيدهاي چرب نمي‌توانند اكسيده شوند و گلوكز به لاكتات تجزيه مي‌شود. PH داخل سلولي و ذخاير ميوكاردي فسفاتهاي پرانرژي آدنوزين‌تري فسفات و كراتين فسفات كاهش مي‌يابد. اختلال عملكرد غشاي سلولي به نشت پتاسيم و برداشت سديم توسط ميوسيتها مي‌انجامد. شدت و مدت عدم تعادل عرضه و تقاضاي ميوكاردي اكسيژن، برگشت‌پذيري آسيب (0 تا20 دقيقه براي انسداد كامل) يا دايمي‌بودن آن و متعاقباً نكروز ميوكاردي را تعيين مي‌كند (بيش از 20 دقيقه).
ايسكمي تغييرات الكتروكارديوگرافي مشخصي مانند رپلاريزاسيون نيز ايجاد مي‌كند كه شاهد آن معكوس شدن موج T و تغيير مكان قطعه ST است، پايين رفتن گذراي قطعه ST اغلب بازتاب ايسكمي ساب‌اندوكاردي است در حالي كه به نظر مي‌رسد بالا رفتن گذراي قطعه ST به علت ايسكمي عضله‌اي شديدتر باشد. پيامد مهم ديگر ايسكمي ميوكارد ناپايداري الكتريكي است زيرا اين حالت مي‌تواند به تاكيكاردي بطني يا فيبريلاسيون بطني بيانجامد ]4[.

3ـ3ـ عوامل خطرساز بيماريهاي ايسكميك قلب:
مهم‌ترين اقدام در به حداقل رساندن ميزان بروز بيماريهاي عروق كرونر و در نتيجه مرگ و مير حاصل از آن، شناسايي و كنترل عوامل خطرساز بيماري عروق كرونر است، هر چند كه برخي از عوامل خطرساز همچون سن و جنس غيرقابل تغييراند:

1) سن:
با افزايش سن، خطر آترواسكلروز و بروز بيماري عروق كرونر افزايش مي‌يابد.
2) جنس:
خطر بروز بيماري عروق كرونر در مردان 10 سال زودتر از زنان شروع مي‌شود. طوري كه مردان در سنين 45 سال و بالاتر و زنان در سنين 55 سال و بالاتر در خطر ابتلا به بيماري عروق كرونر قرار دارند.

3) هيپرتانسيون:
هيپرتانسيون از عوامل خطرساز اصلي بيماري عروق كرونر است و هر چه طول مدت ابتلا و ميزان فشار خون بيشتر باشد، خطر آن نيز بيشتر خواهد بود. در 14 مطالعه مختلف بر روي 37000 نفر مبتلا به هيپرتانسيون نشان داده شده است كه كاهش mmHg 6ـ5 در فشار خون دياستوليك موجب 14 درصد كاهش در انسيدانس انفاركتوس ميوكارد مي‌شود، همچنين كاهش mmHg1/11 در فشار خون سيستوليك موجب 27 درصد كاهش در انسيدانس انفاركتوس ميوكارد شده است.

4) مصرف سيگار و دخانيات:
دود سيگار علاوه بر كارسينوژنيك بودن يكي از ريسك فاكتورهاي اصلي بيماريهاي عروق كرونري است بطوريكه خطر مرگ و مير در افراد سيگاري (يك پاكت در روز) تا 70 درصد بيشتر و خطر بيماري عروق كرونر سه تا پنج برابر افراد غيرسيگاري است.

5) هيپرليپيدمي:
چربي‌هاي اصلي خون شامل كلسترول، كلسترول استر، تري‌گليسريد و فسفوليپيدها بوده كه به صورت ليپوپروتئين‌هاي خاص بدن به گردش درآمده و در بافتهاي مختلف متابوليزه مي‌شوند. انواع ليپوپروتئين‌ها عبارتند از: شيلوميكرونها، ليپوپروتئين‌هاي با دانسيته ‌بسيار پايين(VLDL)، ليپوپروتئين‌هاي با دانسيته حد واسط (IDL)، ليپوپروتئين‌هاي با دانسيته پايين (LDL) و ليپوپروتئين‌هاي با دانسيته بالا (HDL).
ميزان‌كلسترول‌طبيعي خون كمتر از mg/dl 200 و تري‌گليسريد خون كمتر از mg/dl 250 است. افزايش كلسترول خون رابطه مستقيم با ميزان بروز بيماري عروق كرونر و مرگ و مير حاصل از آن دارد، طوري‌كه در يك مطالعه بر روي بيماران با كلسترول‌طبيعي نشان داده شده است كه افزايش 10 درصد كلسترول موجب افزايش 21 درصدي مرگ حاصل از بيماريهاي ايسكميك قلب مي‌شود.
LDL كه بيش از 45 درصد وزن آن را كلسترول تشكيل مي‌دهد رابطه مستقيمي با غلظت كلسترول تام و بنابراين خطر بروز بيماري عروق كرونر دارد ولي HDL داراي وزن مولكولي بالا بوده و بيش از 45 درصد وزن آن را پروتئين، 30 درصد كلسترول، 25 درصد فسفوليپيد و مقادير كمتري تري‌گليسريد تشكيل داده و افزايش غلظت آن برخلاف LDL باعث كاهش خطر وقوع بيماري عروق كرونر مي‌شود.

6) ديابت قندي:
ميزان مرگ و مير حاصل از بيماريهاي عروق قلبي در مردان ديابتيك 3ـ2 برابر و در زنان ديابتيك 7ـ3 برابر بيش از ساير افراد غيرديابتي جامعه است.

7) چاقي:
در طي يك بررسي وسيع از سال 1989 ميلادي چاقي از ليست عوامل خطرساز حذف شد ولي ارتباط نزديكي با ريسك‌فاكتورهاي مهم شامل هيپرتانسيون، هيپرليپيدمي و ديابت داشته و به صورت افزايش‌وزن بيش از20 درصد وزن‌مطلوب تعريف مي‌شود. كاهش وزن به حد طبيعي موجب 30ـ20 درصد كاهش در خطر بيماريهاي ايسكميك قلب مي‌شود.
8) بي‌تحركي:

خطر بروز بيماري عروق كرونر را 2 برابر افزايش مي‌دهد. فعاليت فيزيكي منظم و مرتب در حد تحمل موجب كاهش فشار خون، افزايش HDL، كاهش وزن و در كل كاهش خطر بيماري عروق كرونر مي‌شود. حداقل فعاليت فيزيكي بايستي 3 روز در هفته و هر بار 30ـ20 دقيقه باشد و بهترين فعاليت يا ورزش پياده‌روي نسبتاً تند است.
عوامل ديگري همچون استرس، تيپ شخصيتي، سطح اقتصادي اجتماعي پايين و داشتن سابقه خانوادگي‌ مثبت از نظر ابتلا به بيماري‌عروق كرونر از جمله ديگر ريسك فاكتورهاي بيماريهاي ايسكميك قلب محسوب مي‌شوند ]2[.

3ـ4ـ علايم باليني:
درد مهم‌ترين علامت بيماري ايسكميك قلب است. بيان چگونگي درد در بيماريهاي ايسكميك قلب با فرهنگ اجتماعي بيمار رابطه مستقيمي دارد و در مورد هر شخص به گونه‌اي خاص مي‌باشد. مثلاً: بيماران، دردهاي قلبي حادث شده در اثر فعاليت را به صورت‌هاي زير بيان مي‌كنند:
1ـ احساس فشردگي سينه با يا بدون انتشار به دست چپ و راست.
2ـ احساس فشردگي گردن و خفه شدن توسط فرد ديگر.
3ـ احساس در منگنه قرار گرفتن سينه بيمار و فشردگي قلب در تمام جهات.
4ـ احساس سنگيني و قرار گرفتن وزنه‌اي روي سينه بيمار.
5ـ احساس پاره شدن و شكستگي قفسه سينه.
6ـ احساس تنگي نفس و كلافه شدن.
7ـ احساس قرار گرفتن سيگار برافروخته بر روي جدار قفسه سينه.
8ـ احساس درد منفرد شديدي در بازوها.
9ـ احساس درد شديد در نواحي گردن و گاه حلق، كه دردهاي شديد گردني در اين بيماران با آرتروز گردني اشتباه مي‌شود.
10ـ به صورت درد در فك تحتاني، كه اغلب دندانپزشكان دندانهاي اين افراد را براي تخفيف ناراحتي بيرون مي‌كشند در حالي كه منشأ درد در قلب است.
11ـ به صورت درد اپي‌گاستر كه اغلب بيماران را روانه پزشكان متخصص گوارش مي‌نمايد و منجر به درمانهاي غيرلازم مانند درمان گاستريت يا اولسراپپتيك مي‌گردد ]1[.
نحوه انتشار دردهاي قلبي در شكل نشان داده شده است (بيماريهاي ايسكميك قلب).
شكل 3ـ1ـ نحوه انتشار دردهاي قلبي]1[

3ـ5ـ اشكال باليني ايسكمي قلب
از نظر كلينيكي آنژين‌هاي قفسه سينه به انواع زير تقسيم‌بندي مي‌شوند:

3ـ5ـ1ـ آنژين صدري پايدار:
اين سندرم باليني اپيزوديك به علت ايسكمي گذراي ميوكارد است و 70 درصد آن را مردان تشكيل مي‌دهد.
بيمار تيپيك آنژين صدري پايدار مردي 60ـ50 ساله يا زني 75ـ65 ساله است كه از ناراحتي قفسه‌سينه رنج مي‌برد. اين ناراحتي اغلب به صورت سنگيني، فشار، فشرده شدن، احساس خفقان يا خفگي و به ندرت درد واضح است. وقتي از بيمار مي‌خواهند محل ناراحتي را نشان دهد به صورت مشت بسته روي استرنوم فشار مي‌آورد تا ناراحتي فشارنده دورني زير استرنوم را نشان دهد. اين علامت معمولاً افزايش يابنده ـ كاهش‌يابنده است و 5ـ1 دقيقه طول مي‌كشد. آنژين مي‌تواند به شانه چپ و هر دو بازو به ويژه سطوح اولناز ساعدها و دست‌ها انتشار يابد و نيز مي‌تواند در پشت گردن، فك، دندانها و اپي‌گاستر بروز كند يا به آنجا انتشار يابد.
آستانه ايجاد آنژين از فردي به فرد ديگر فرق مي‌كند و ممكن است با اوقات مختلف روز و حالات عاطفي تغيير كند. بسياري از بيماران آستانه ثابتي را براي شروع آنژين صدري بيان مي‌كنند كه در سطح فعاليت مشخصي بروز مي‌كند. در اين بيماران عرضه اكسيژن ثابت بوده و ايسكمي با افزايش نياز ميوكارد به اكسيژن تشديد مي‌شود. در بيماران ديگر آستانه شروع آنژين صدري ممكن است در طول روز تفاوت قابل ملاحظه‌اي داشته باشد و از روزي تا روز ديگر متفاوت باشد. در چنين بيماراني بيماراني احتمالاً تغيير در عرضه اكسيژن به علت تغيير در تونوسيته عروق كرونر نقش مهمي دارد. ممكن است صبح‌ها علايم بيمار با فعاليت بدني اندكي ايجاد شود (مانند راه رفتن يا تراشيدن ريش)در حاليكه در وسط روز قادر است كارهاي‌سنگين‌تري را بدون‌علامت انجام دهد]4[.
3ـ5ـ2ـ آنژين صدري ناپايدار:
گفته‌مي‌شود كه سه‌گروه بيماري كه در زير مي‌آيند مي‌توانند آنژين صدري ناپايدار داشته باشند:
1ـ بيماراني كه آنژين صدري تازه‌اي دارند(كمتر از 2 ماه) كه شديد و يا مكرر(بيشتر يا مساوي سه حمله در روز) است.
2ـ بيماران مبتلا به آنژين صدري شدت يافته يعني افراد مبتلا به آنژين صدري پايدار مزمن كه وقوع آنژين صدري در آنها به وضوح به دفعات، شدت و مدت بيشتر يا با فعاليت بدني كمتر از گذشته ايجاد مي‌شود.
3ـ افراد مبتلا به آنژين هنگام استراحت.


پاسخ دهید