3-2- تفسير نتايج:34
فصل چهارم36
نتايج36
فصل پنجم57
بحث و نتيجه گيري57
پيشنهادات61
منابع…………………………………………………………………………………………………………….52
فهرست جداول
عنوان صفحه
جدول4-1جنسيت36
جدول4-2گريد36
جدول4- 3اندازه تومور37
جدول4-4 جايگاه تومور37
جدول4-5 تهاجم تومور38
جدول4-6 تهاجم تومور38
جدول4-8 درصدتعدادگره هاي لنفاوي درگيرمتاستاز39
جدول4-9 درصدسيريسماري40
جدول4-10 درصدسيربيماري40
جدول4-12 هسته سلول هاي تومور41
جدول4-13درصدهسته سلول هاي تومور42
جدول4-14 سيتوپلاسم سلول هاي تومور42
جدول 4-15 سيتوپلاسم سلول هاي تومور43
جدول4-16 هسته سلول هاي نرمال43
جدول4-17 هسته سلول هاي نرمال44
جدول4-18 سيتوپلاسم سلول هاي نرمال44
جدول4-19هسته سلول هاي نرمال45
جدول4-20 Mann-Whitney Test45
جدول 4-21 Kruskal-WaLLIiS Test -46
جدول4-22 T Test47
جدول4-23 ONeWAY 47
فهرست تصاوير
عنوان صفحه
تصوير شماره 1-رنگ پذيري هسته اي وسيتوپلاسمي.49
تصوير شماره 2 – رنگ پذيري هسته اي شديد50
تصوير شماره 3 – رنگ پذيري هسته اي متوسط.51
تصوير شماره 4 – رنگ پذيري هسته اي متوسط.52
تصوير شماره 5- رنگ پذيري هسته اي ضعيف.53
تصوير شماره 6 – رنگ پذيري هسته اي وسيتوپلاسمي شديد.54
تصوير شماره 7- رنگ پذيري دربافت نرمال55
تصوير شماره 8 – رنگ پذيري هسته اي وسيتوپلاسمي.56
چکيده
پيش زمينه و هدف:
سرطان كولوركتال يکي از بدخيمي هاي شايع در ايران با نرخ شيوع 8 در 105 و با ميزان8/1- 3/1مرگ در هر105 مردوزن به ترتيب مي باشد.تقريبا 40 تا 50 درصد بيماراني که تحت عمل جراحي قرار مي گيرند در اثرايجاد متاستازدر بازه زماني 5 ساله از دنيا مي روند.بنابراين فرآيندهاي که منجر به تشخيص در مراحل اوليه مي باشد توصيه مي گردد. در اين مطالعه هدف بررسي بيان پروتئيني جنيني دخيل در رشد و نمو DPPA2 در بيماران مبتلا به سرطان كولوركتال باروش ايمونو هيستوشيمي مي باشد .
روش کار :100 نمونه که شامل 50 نمونه بافت تومور و50 بافت سالم مي باشد،که با استفاده از تکنيک ايمونو هيستوشيمي رنگ آميزي شد و ميزان بيان ژنDPPA2 در آن ها مورد بررسي قرار گرفت و تعداد کپي هر نمونه بطور اتوماتيک توسط نرم افزار SPSSبا توجه به منحني استاندارد معلوم گرديد شد.
نتايج:50بيمار بررسي شدند که تحت درمان پس از عمل جراحي قرار گرفته بودند،براي هر بيمار دو نمونه مورد بررسي قرار گرفت،يک نمونه ي تومور و يک نمونه ي بافت سالم،بيماران 52درصد مذکر و 48 درصد مونث بودند.پس از بررسي، بيان ژن DPPA2 در نمونه هاي تومور در هسته و سيتوپلاسم مشاهده شد و در نمونه هاي سالم اکثرا بيان ژن وجود نداشت.
نتيجه گيري:در اين مطالعه نشان داده شد که بيان ژن DPPA2 با stage ،عود بيماري و جنسيت رابطه ي معني داري داشت.احتمال ميرود که از اين مارکر ميتوان براي پيش بيني سير سرطان زايي و يا تشخيص مرحله سرطاني سلول هاي غيرنرمال بافت کولون استفاده کرد.
کلمات کليدي:کارسينومرکتوم،ايمونوهيستوشيمي،DPPA2، Stage,Grade, Survival
فصل اول
كليات تحقيق
1-ساختمان روده بزرگ1
روده بزرگ از نظر اندازه از روده باريک کوچکتر است و در محل اتصال روده باريک به روده بزرگ آغاز شده و در مخرج پايان مي يابد. روده بزرگ به 3 قسمت تقسيم مي شود:
1) سکوم 2 که يک کيسه با انتهاي کور3 است و در انسانها واجد زايده اي کرمي شکل با نام آپانديس4 است.
2) کولون که بخش اعظم طول روده بزرگ را شامل شده و به سه بخش کولون بالا رونده 5، کولون عرضي6 و کولون پايين رونده 7 تقسيم مي شود.
3)رکتوم 8 که قسمت کوتاه و انتهايي لوله گوارش است و به کانال مقعدي ختم مي شود.
انواع بافتهايي که در ديواره روده بزرگ يافت مي شوند شبيه بافتهايي هستند که در ساير قسمتهاي لوله گوارش وجود دارند ولي برخي تفاوتها نيز وجود دارند. موکوس روده بزرگ واجد تعداد بيشتري سلولهاي گابلت ترشح کننده موکوس9 مي باشد ولي فاقد ويلوس مي باشد و در عوض ويلوس واجد کريپتهاي 10 متعدد است. سلولهاي بنيادي که باعث تجديد سريع و پيوسته اپي تليوم مي شوند در انتها يا نزديک به انتهاي کريپتها قرار گرفته اند.
بر خلاف روده کوچک، روده بزرگ آنزيمهاي هضم کننده ترشح نمي کند. هضم شيميايي قبل از اينکه کيموس به روده بزرگ برسد، در روده کوچک خاتمه پيدا مي کند. اعمال روده بزرگ شامل جذب آب و الکتروليتها و دفع مدفوع است(1).
رکتوم و آنوس
رکتوم از کولون سيگموئيد 11 شروع شده و تا کانال مقعدي 12 ادامه پيدا مي کند و داراي لايه ماهيچه اي ضخيمي است.
2تا 3 سانتي متر انتهايي لوله گوارش مجراي مقعدي نام دارد که از رکتوم شروع شده و به سمت بيرون مخرج باز مي شود. لايه ماهيچه اي صافي که اسفنکتر مخرجي داخلي را در انتهاي فوقاني مجراي مقعدي تشکيل مي دهد، ضخيم بوده و تحت کنترل غير ارادي است. اسفنکتر مقعدي خارجي نيز وجود دارد که در انتهاي تحتاني مجراي مقعدي واقع شده است. اين اسفنکتر از ماهيچه هاي اسکلتي تشکيل شده و تحت کنترل ارادي است(1).
1-2- سرطان کولورکتال
1-2 -1-اپيدميولوژي13
سرطان کولورکتال دومين علت مرگ در اثر سرطان و سومين سرطان شايع در ايالات متحده و اکثر کشورهاي غربي است (2).خطر ابتلاي فرد به اين سرطان در آمريکا، 6 درصد است(3). اين سرطان در آسيا و آفريقا شيوع کمتري دارد. تخمين زده مي شود که ساليانه حداقل نيم ميليون نفر در دنيا به اين سرطان مبتلا مي شوند(4, 5). شيوع و مرگ و مير جهاني سرطان کولورکتال در حال افزايش است(6،7). زيرا تشخيص باليني اوليه اين سرطان با استفاده از کولونوسکوپي 14و اشعه ايکس 15صورت مي گيرد که روشهايي هزينه بر، تهاجمي و با اثرات شديد هستند. روش تشخيص خون درمدفوع 16 که پر استفاده ترين روش غربالگري غير تهاجمي است، به اندازه کافي براي تشخيص افراد مستعد يا مبتلا در جمعيت قابل اعتماد نيست. هم چنين علي رغم دستيابي به تعداد زيادي ازمارکرهاي مولکولي، هيچ يک از آنها به صورت عملي در پزشکي روزمره وارد نشده اند. اما اميد فراوان مي رودکه برخي از اين مارکرها در آينده اي نزديک، اهميت فراواني در درمان بيماران مبتلا به سرطان کولورکتال پيدا کنند(8, 9).
1-2-2- علائم سرطان کولون
برخي علائم شامل تغيير در عادات روده، مشاهده خون در مدفوع، اسهال 17، يبوست 18، درد شديد 19 و نفخ شکم20، کاهش وزن بي دليل، خستگي مفرط و استفراغ21 مي باشد. اين علائم ممکن است ناشي از سرطان کولون باشند يا به دلايل ديگر به وجود آمده باشند (1).
1-2-3- تشخيص و درمان سرطان کولورکتال
تا چندي پيش بهبود تکنيکهاي جراحي، مهمترين جنبه در مديريت بيماران سرطان کولورکتال به حساب مي آمد. اخيرا کولونوسکوپي در تشخيص و درمان اندوسکوپيک سرطانهاي اوليه کولورکتال و هم چنين پيشرفت تکنيکهاي بيولوژي مولکولي نيز در مديريت اين بيماران تاثير به سزايي داشته است(10, 11). آزمون خون در مدفوع، لمس مقعدي، پروکتوسکوپي، سيگموئيدوسکوپي، مطالعات راديوگرافي مقايسه اي و سي تي اسکن از جمله تکنيکهاي ديگري هستند که در تشخيص سرطان کولورکتال مورد استفاده قرار مي گيرند(1).

1-2-4-عوامل خطر ساز22
برخي عواملي که تا کنون رابطه آنها با خطر ابتلا به سرطان به اثبات رسيده، شامل داشتن سن50سال يا بالاتر، کاهش در تحرك و مصرف سبزيجات، افزايش مصرف چربي و گوشت، کشيدن سيگار،داشتن تاريخچه خانوادگي سرطان کولون يا رکتوم، سابقه داشتن پوليپ در کولون، سابقه ابتلا به کوليت زخمي23و بيماري کرون24و برخي سندرمهاي وراثتي مانند FAP25 وHNPCC26 هستند(12, 13).
1-2-5-غربالگري27 سرطان کولورکتال
غربالگري به منزله جستجوي سرطان قبل از بروز علايم آن )مثل تغيير در عادات روده يا ديدن خون در مدفوع) است. موفقيت درمان در اين مرحله به مراتب بيشتر از زماني است که سرطان گسترش پيدا کرده و عوارض بيماري ظاهر شده اند. يک آزمايش غربالگري مناسب بايد به حد کافي حساس،اختصاصي، بي خطر، آسان و کم خرج باشد. به همين دليل امروزه تعيين مارکرهاي ژنتيکي سرطان کولورکتال درمدفوع يا بافت توموري به عنوان يکي از بهترين روش هاي غربالگري مورد استفاده قرار مي گيرد (14, 15).
1-2-6-پيشگيري 28 از سرطان کولورکتال
هدف برنامه هاي پيشگيري، تشخيص و برداشت آسيبهاي پيش سرطاني 29 يا آدنوماها و بنابراين جلوگيري از پيشرفت آنها به سمت سرطان است. پيشگيري شيميايي 30 نيز با استفاده از برخي داروها و مکملها در مورد افرادي که به طور متوسط در معرض خطر هستند، ممکن است از گسترش سرطان کولورکتال جلوگيري نمايد(15). آسپرين يک عامل محافظتي در برابر سرطان کولورکتال است(16, 17). استفاده از مکملهاي اسيد فوليک به مدت بيش از 15 سال تا 75 درصد نرخ سرطان را کاهش مي هد . از آنجايي که فولات در سنتزDNA ضروري است، مقادير کمتر آن باعث ناهنجاريهايي در سنتز يا ترميم مي شود (17, 18). کلسيم با اتصال به اسيدهاي صفراوي در مجاري روده احتمالا اثر سرطان زايي آنها را خنثي مي کند(18, 19).
1-2-7-پيش آگهي31
پيش آگهي مبتلايان به کارسينوم کولورکتال به عوامل زير بستگي دارد:
1)وسعت گرفتاري روده و حضور يا عدم انتشار به گره هاي لنفاوي يا محلهاي دوردست تر 32
2)تمايز بافت شناسي ضايعه33
3) تعيين سطح آنتي ژن کارسينوامبريونيک 34 در خون
4)سلامت عمومي بيمار
5)پيشينه فاميلي و وجود ژن يا ژنهاي مستعد کننده
از ميان اين متغيرها، وسعت نئوپلاسم و ظرفيت متاستاز دهي آن از بيشترين اهميت برخوردارند(20, 21).
1-2-8-تعيين مرحله تومور35
تجزيه و تحليل پاتولوژيک مفيد براي پيشگويي رفتار تومور و پيش آگهي، از طريق تعيين مرحله تومور صورت مي گيرد. تا کنون سه سيستم اصلي براي مرحله بندي تومورهاي کولورکتال طراحي شده است که شامل دوك، استلر کولر و سيستم TNM مي باشند(22).
1-2-8-1-سيستم مرحله بندي دوك36
در سال 1932 ، سيستم تعيين مرحله دوك به عنوان يک سيستم ساده براي پيش گويي در مورد بيماران تحت درمان جراحي روده بزرگ طراحي شد.
اساس تقسيم بندي دوك دو معيار مي باشد: انتشار محلي 37 و دخالت گره هاي لنفي38(23).
1-2-8-2-سيستم مرحله بندي آستلر-کولر 39
سيستم استلر- کولر، تغيير يافته سيستم دوك براي تعيين پيش آگهي مي باشد. در اين سيستم بيماران داراي متاستاز گره اي را به دو گروه تقسيم مي کنند.
1)تومور به Muscularis Propria نفوذ کرده باشد: C1
2) تومور به آن سوي Muscularis Propria نفوذ کرده باشد: C2
براي اين که تومور به گره هاي لنفي هجوم کند بايد از لايه Muscularis Propria عبور کند. تومورها ابتدا به گره هاي لنفاوي که مستقيما در زير محل اوليه تومور قرار دارند تهاجم مي کنند. تومورهاي ترشح کننده موسين خطر بيشتري دارند. زيرا موسين موجب افزايش تهاجم به رگها مي شود.
به طور کلي، بدون توجه به مرحله، بقاي 5 ساله، 35 درصد مي باشد. بيشتر سرطان هاي کولورکتال به سياهرگ باب کشيده شده و به کبد متاستاز مي دهند، در حالي که سرطان هاي راست روده به سياهرگ حفره قدامي 40 کشيده شده و به ريه متاستاز مي دهند (22).
1-2-8-3-سيستم مرحله بندي41 TNM
سيستم TNM هم اکنون جايگزين سيستم دوك و سيستم اصلاح شده آن، استلر- کولر شده است. در اين سيستم تقسيم بندي بر اساس ويژگي تومور اوليه(T) ، حالتهاي دخالت گره اي (N) و متاستاز توموري (M) مي باشد(22).
1-2-9-تعيين درجه بافتي42
آدنوکارسينوماها که اکثريت سرطان هاي کولورکتال را تشکيل مي دهند معمولا به 3 درجه تقسيم مي شوند.
1) کاملا تمايز يافته43 2) تمايز يافته متوسط44 3) کمي تمايز يافته45
جديدا پيشنهاد شده است که سيستم دو درجه اي زياد46 و کم47 استفاده شود.
-تومورهاي کاملا تمايز يافته شامل غددي هستند که توسط سلولهاي داراي قطبيت هسته اي48 مفروش شده است. مانند سلولهاي پوشش آدنومي ديسپلازي ملايم.
سرطان هاي کم تمايز يافته اغلب شامل تومورهاي توپر 49 بدون قطبيت هسته و داراي چند شکلي هسته اي 50 مي باشند.
تومورهاي تمايز يافته متوسط بين اين دو حالت مي باشند.
دسته اول و دوم را جزو تومورهاي با درجه پايين و دسته سوم را جزو تومورهاي با درجه بالا به حساب مي آورند(22).
1-2-10-تاريخچه طبيعي سرطان کولورکتال
در کشورهاي غربي تقريبا60 درصد سرطان هاي کولورکتال اوليه در رکتوم يا سيگموئيد واقع شده اند. نيمي از 40 درصد باقيمانده نيز از سکوم نشئت مي گيرند.
بيماران در زمان تشخيص به دو دسته تقسيم مي شوند:
دسته اول، بيماراني هستند که تومور منتشر و غير قابل برداشتي را دارند. اين بيماران پيش آگهي ضعيفي داشته و ميانگين بقاي آنها، 7 ماه است.
دسته دوم، آنهايي هستند که تحت برداشت تومور اوليه قرار مي گيرند. علي رغم برداشت تومور، 50 درصد بيماران، غالبا در اثر متاستاز به کبد، در عرض 5 سال فوت مي شوند(24).
تومورهاي کولورکتال شامل محدوده اي از تومورهاي خوش خيم تا سرطان هاي بدخيم هستند که غالبا از اپي تليوم مشتق شده اند. پاتولوژيست ها آسيبها 51 را به سه دسته تقسيم مي کنند:
1- پوليپهاي 52 غير نئوپلاستيک53
2- پوليپهاي نئوپلاستيک (آدنوماها و پوليپهاي آدنوماتوس54 )
3- سرطان ها
1-2-10-1-پوليپهاي غير نئوپلاستيک
پوليپهاي غير نئوپلاستيک شامل پوليپهاي لمفوئيد 55، التهابي 56، جواني 57 و هايپرپلاستيک 58 هستد. اينها معمولا به عنوان پيش سازهاي سرطان به حساب نمي آيند. اما نرخ ابتلا به اين سرطان در خانواده هايي که سابقه پوليپ جواني يا هيپرپلاستيک داشته اند، بالاتر است(25).
1-2-10-2-پوليپهاي نئوپلاستيک
مطالعات اپيدميولوژيکي نشان داده اند که تاريخچه شخصي آدنوماهاي کولون خطر ابتلاي فرد به سرطان کولون را افزايش مي دهد(26).
1-2-10-3-سرطان ها
بيش از 95 درصد سرطان هاي کولورکتال کارسينوما و حدود95 درصد اين کارسينوماها، آدنوکارسينوما هستند. پوليپهاي آدنوماتوس، تومورهاي خوش خيمي هستند که ممکن است به سمت بدخيمي تغيير شکل پيدا کنند. اين تومورها از نظر بافت شناسي به سه دسته زير تقسيم مي شوند که به ترتيب درجه بدخيمي آنها افزايش مي يابد:
1- آدنوم لوله اي59 2- آدنوم لوله اي- پرزي60 3- آدنوم پرزي61
به نظر مي رسد که آدنوکارسينوماها از آدنوماها مشتق مي شوند. زيرا وقتي بيماران مبتلا به آدنوما را تحت پيگرد قرار دهيم، خطر بروز سرطان در محل آدنوما، 25 درصد خواهد بود. هم چنين برداشت پوليپهاي آدنوماتوس موجب کاهش شيوع سرطان کولورکتال مي گردد. اندازه بزرگ، ظاهر پرزي شکل، و درجه ديسپلازي آدنوماها با قابليت تغيير آنها به سرطان همراه است (27-29).(28)
سرطان کولورکتال را در دو دسته طبقه بندي مي کنند:
1) تک گير62
2) وراثتي
به طور کلي، تاريخچه خانوادگي سرطان کولون را مي توان به2 دسته فاميلي و وراثتي تقسيم کرد:
1-2-10-3-1-سرطان کولورکتال فاميلي63
وجود سرطان کولورکتال در بيش از يک عضو خانواده ممکن است تصادفي و احتمالا به علت شيوه زندگي يا رژيم هاي تغذيه اي خاص باشد. در چنين مواردي هيچ تغيير ژنتيکي خاصي مرتبط با سرطان وجود ندارد(30).
1-2-10-3-2-سرطان کولورکتال وراثتي64
برخي افراد با جهش هايي درDNA خود به دنيا مي آيند که باعث ايجاد سرطان هاي کولورکتال وراثتي مي شود. در حدود 10 درصد تمام سرطان هاي کولون وراثتي بوده و به دليل تغييرات ژنتيکي خاص بروز مي کنند. بر خلاف سرطان هاي غير وراثتي تک گير که پس از 50 سالگي بروز مي کنند، اين نوع سرطان ها غالبا در افراد جوانتر اتفاق مي افتند.
1-2-10-3-2-1-پوليپوز آدنوم فاميلي(FAP)
حدود 1 درصد تمام سرطان هاي کولون را شامل مي شود(31). اين سندرم اولين بار توسط لاکهارت- مومري65 در سال 1925 به عنوان يک صفت مندلي اتوزومال غالب توصيف شد. علت آن ايجاد جهش در لايه زايشي 66 در ژن سرکوبگر تومور 67 APC مي باشد، که موجب غير فعال شدن آن مي شود. اولين سرنخ تعيين محل ژن APC با شناسايي بيمار مبتلا به سندرم گاردنر68 و عقب ماندگي ذهني صورت گرفت که حذفي را در باند کروموزومي 5q21 نشان مي داد. تحليل پيوستگي69 خا نواده هاي داراي افراد مبتلا به FAP محل اين ژن را در ناحيه 5q21 تعيين نمود(32). غالب بيماران FAP واجد يک جهش لايه زايشي و يک جهش سوماتيک در ژن APC هستند. اکثريت اين جهش ها موجب کوتاه شدن محصول پروتئيني مي شوند. در صورتي که نوع جهش لايه زايشي درAPC را بدانيم، مي توانيم ماهيت جهش سوماتيک دوم را تعيين کنيم. خطر گسترشAPC غالبا به محل جهش وراثتي APC بستگي دارد(33).
بروز FAP،1 در 8000 تولد زنده ميباشد. يک سوم موارد ناشي از جهش هاي خودبخودي مي باشد،به طوريکه تاريخچه خانوادگيFAP ندارند. در اين بيماران صدها تا هزاران آدنوم در سرتاسر کولورکتال پراکنده مي باشند و به سرطان کولورکتال زودرس مبتلا مي شوند. پوليپهاي آدنوم مي توانند در قسمتهاي ديگر دستگاه گوارش نيز رشد کنند. اگرFAP بدون تظاهرات خارج کولوني باشد، به آن پوليپوز فاميلي و اگر به همراه تظاهرات خارج کولوني باشد،آن راسندرم گاردنر مي گويند(34, 35).
1-2-10-3-2-2-سندرم کولورکتال غير پوليپوز وراثتي70 (HNPCC) يا سندرم لينچ71
سندرمي با وراثت غالب اتوزومي است که درآن آدنوماها نسبت بهFAP کمترند و غالبا در سمت راست کولون واقع شده اند(36). اولين بار در سال 1913 دکتر آلفرد وارتين72استاد پاتولوژي دانشگاه ميشيگان با بررسي خانواده خياط خود به نام خانواده G اين بيماري را توصيف کرد(37). در سال 1966، دکتر هنري لينچ73و همکارانش اهميت تجمع فاميلي سرطان کولورکتال را به همراه تومورهاي معده و آندومتر در دو نفر از بستگان يک فرد مبتلا به سرطان کولورکتال گزارش دادند و اين اختلال را سندرم فاميلي يا CFS74 ناميدند. سپس اين سندرم به نام HNPCC معروف شد. سرطان معده دراعضاي خانواده افراد مبتلا بهHNPCC به فراواني رخ مي دهد. در اين سندرم بدخيمي هاي کولورکتال به صورت وقوع در زمان هاي متفاوت 75 و وقوع همزمان 76 مي توانند رخ دهند.
ميانگين سن تشخيص در اين افراد حدود 42 سال است. از نظر آسيب شناسي بافتي 77 سرطان هاي کولورکتال مربوط بهHNPCC غالبا کارسينوماي موسيني يا با تمايز کم هستند. با اين که اين خصوصيات نشانه78پيش آگهي ضعيف هستند، ولي چنين بيماراني نسبت به بيماران مبتلا به سرطان کولورکتال تک گير،بقاي بهتري دارند(38).
علت اين بيماري نقص در ژن هاي ترميمي79DNA ،به ويژه hMSH6 روي کروموزم 2p16 ،hMLH1 روي کروموزم3pو hMSH2 روي کروموزم 2p مي باشد. دسته ژنهاي ترميمي مانند يک واحد عمل مي کنند و مي توان آنها را به عنوان يک تيم ترميمي 80 در نظر گرفت که جهش در هريک از اين ژنها نرخ موتاسيون را 100 تا 1000 برابر افزايش مي دهد. غير فعال شدن اين ژنها، هم نيازمند جهش در لايه زايشي و هم سوماتيک است. بنابراين جهش ها هتروزيگوت هستند. اين نقايص موجب ناپايداري مايکروستلايتها در اثر خطاي همانند سازي مي گردد که در 90 درصد بيماران HNPCC ديده مي شود. تجمع خطاها در جفت شدن بازها موجب پيشرفت سلول به سمت بدخيمي مي شود(39, 40).
15 درصد سرطان هاي کولورکتال تک گير نيز ناپايداري مايکروستلايت 81را نشان مي دهند، ولي دراينجا از کار افتادن ژنهاي ترميمي بر خلاف HNPCC به جاي جهش، از طريق مکانيزم هاي اپي ژنتيکي و توسط هايپرمتيلاسيون جزايرCpG در پروموتر اين ژن ها صورت مي گيرد.
انواع بيماري HNPCC:
الف) سندرم فاميلي لينچ 82يا سرطان کولورکتال مخصوص يک نقطه83:
در اين نوع بيماري، فقط سرطان کولورکتال به ارث مي رسد.
ب) CFS يا سندرم لينچ :??
علاوه بر کارسينوم کولورکتال، در اين بيماري، خطر زيادي براي آدنوکارسينوم اندومتر و ديگر اندام ها در شجره نامه وجود دارد(41).
1-2-10-3-2-3- پوليپوز جواني 84
پوليپهاي جواني، ضايعاتي هامارتوم 85 و داراي کيستهاي پر از موکوس مي باشند. اکثريت افراد مبتلا، درنوزادي يا در اوايل 4 سالگي داراي يک يا دو پوليپ در رکتوسيگموئيد کولون مي باشند. علايم معمول آن خونريزي راست روده و کم خوني مي باشد. الگوي وراثتي اين بيماري به صورت اتوزومال غالب است. سرطان کولورکتال در اين افراد در سن 20 تا 40 سالگي بروز مي کند(38, 42).
1-2-10-3-3-سرطان کولورکتال تک گير
بدخيمي تومورهاي جامدوابسته به تغييرات ژنتيکي متعدد است(43). کسب چنين تغييراتي نيز به ناپايداري ژنتيکي86 بستگي دارد(44). به طور کلي دو نوع ناپايداري ژنتيکي تشخيص داده شده است: اول: سرطان هاي کولورکتالي که87 RER مثبت بوده و در آن ها تغييرات توالي جزئي تحت عنوان ناپايداري مايکروستلايت (MSI) به علت نقص در ژنهاي ترميمي88 DNA صورت مي گيرد.
دوم: سرطان هاي کولوکتالي که RER منفي بوده و در آنها حذف و اضافه هاي کروموزومي تحت عنوان ناپايداري کروموزومي (CIN) صورت مي گيرد(41).
اين تحمل زياد نسبت به آسيبهاي DNA و انتخاب جهش هاي ژنهاي ترميمي در تومورهاي RER مثبت يا جهش هاي پيش برنده ناپايداري کروموزومي در تومورهاي RER منفي به دليل تاثير اين عوامل روي افزايش رشد تومور است. اين جهش ها لزوما موجب افزايش بقاي سلولي که در آن اتفاق افتاده اند، نمي شوند، بلکه برخي ژنهاي دخيل در ناپايداري ژنتيکي در تنظيم آپوپتوز نيز نقش دارند. بنابراين ابتدا انتخاب اوليه عليه آپوپتوز صورت گرفته و سپس افزايش در نرخ جهش به صورت يک مزيت انتخابي طولاني مدت صورت مي گيرد(45).
1-2-10-3-4-ژنتيک سرطان کولورکتال
حجم وسيعي از اطلاعات به دست آمده از آناليزهاي مولکولي در طي دهه اخير مبين اين واقعيت است که سرطان يک بيماري ژنتيکي است و در آن ژن هايي که در حالت وحشي خود نقش هاي کليدي در تنظيم رشد، تمايز و مرگ برنامه ريزي شده سلول را دارند، طي چندين مرحله که از نظر باليني در ترانسفورماسيون بدخيمي نيز قابل تشخيصند، تغيير پيدا مي کنند. موفقيت در درمان سرطان نيازمند فهم رفتار و نحوه گسترش تومور است. مطالعات مولکولي نشان داده اند که تاريخچه طبيعي تمام سرطان هاي کولورکتال يکسان نيست. اگر مارکرهاي ژنوتيپي که به رفتار تومور و پيش آگهي بيمار ارتباط دارند، تعيين شوند، مي توانند به پيشگويي دقيقتر پيش آگهي و درمان بيماري کمک کنند(24).
بنابراين دو مسير ژنتيکي را در سرطانزايي کولورکتال تک گير در نظر مي گيرند:
1) مسير ترميمي جفت بازهاي ناجور89 (MMR)
2) مسير فقدان هتروزيگوتي90 (LOH)
1-2-10-3-4-1-مسير ترميمي جفت بازهاي ناجور (MMR)
ژن ترميمي که غير فعال شدن آن بيش از بقيه در سرطان کولورکتال تک گير نقش دارد،hMLH1 است که اين امر با هايپرمتيلاسيون ناحيه پروموتري آن صورت مي گيرد(46). جفت بازهاي ناجور غالبا در توالي هاي تکراري اتفاق مي افتند که در مايکروستلايتهاي غير کد کننده شايعند. اما برخي ژنها نيز محتوي توالي هاي تکراري کوتاه هستند و بنابراين در معرض خطر جهش قرار دارند. برخي از اين ژنها که در سرطان هاي کولورکتال MSI نيز جهش پيدا مي کنند، از اين قرارند:
CDX2 ،(85) E2F-4 ،(84) hMSH6 ،(84) hMSH3 ،(83) BAX ،(82) IGF2R ،(81) TGF?RII(86),
Caspes-5(87)
جهش در توالي هاي تکراري ژنهايي که در بالا اسامي آنها برده شد، فقط در سرطان هايي که ناپايداري مايکروستلايت بالا دارند، اتفاق مي افتد. برخي محققان در سال 1995 دريافتند که ناپايداري ميکروستلايت در سلولهاي RER مثبت، موجب بيان غير طبيعي TGF?IIR91 روي سطح اين سلولها مي شود. در نتيجه، اين گيرنده قادر به اتصال به TGF? ،که خاصيت سرکوبگري تومور را دارد، نخواهد بود و سلول قدرت پاسخ به محرك هاي ،ممانعت کننده رشد را از دست مي دهد(47).
1-2-10-3-4-2-مسير LOH
در سرطان هاي کولون RER منفي، ناپايداريهاي کروموزومي شامل حذفها و اضافه ها توسط فلوسيتومتري92 DNA و انجام کاريوتايپ93 تشخيص داده مي شوند. محلهايي که غالبا در سرطان کولورکتال دچار حذف شده و از دست دادن هتروزيگوسيتي (LOH) را نشان مي دهند، شامل 5q (واجد ژن APC)،17p (واجد ژن p53) و 18q(حداقل واجد 3 ژن DCC ،DPC4/SMAD4 وMADR2) هستند(43). از دست دادن اين اللها دربافتهاي نرمال اطراف نئوپلاسمهاي کولورکتال يافت نشده است. ولي حذف 5q در انتقال از اپي تليوم کولون نرمال به آدنوماي خوش خيم و حذ ف 17p در انتقال از آدنوما به کارسينوما اتفاق مي افتند. به عبارتي، آدنوماي کولورکتال در ابتدا با غيرفعال شدن ژنAPC از طريق جهش يا LOH ايجاد مي شود و ناحيه اي که در آن جهش ها در ژن APC اتفاق مي افتند، در کدونهاي 1286-1513 واقع شده است(48). مکانيزمهاي دقيق ايجاد ناپايداريهاي کروموزومي هنوز شناخته نشده اند. اما ممکن است چک پوينت G2/M چرخه سلولي به ويژه چک پوينت دوك در اين امر نقش داشته باشد.
1-2-10-3-4-3-مسير آدنوما-کارسينوما94
مسير ژنتيکي که Vogelstein و Fearon در سال1988 پيشنهاد کردند بر اساس پيشرفت از آدنوما به سمت کارسينوما است که در مورد غالب سرطان هاي کولورکتال صادق است. با اينکه تجمع کلي جهش ها در اين مسير، عامل اصلي به حساب مي آيد، ولي جهش در ژنهاي دخيل در سرطان کولورکتال در اين مدل، در غالب سرطان هاي کولورکتال داراي ترتيب خاصي است(43).
اين مدل بيش از 15 سال قبل ارائه شده است. در طي اين مدت، جهش هاي ديگري که به ميزان بالا در سرطان کولورکتال اتفاق مي افتند نيز تعيين شده اند، و مدل اصلي را مي توان تا حد زيادي تکميل نموده و مسيرهاي ديگري را نيز براي توسعه سرطان مورد توجه قرار داد (24).
1-2-10-3-4-3-1شروع سرطان کولورکتال
شروع هاي متفاوتي را مي توان براي سرطان کولورکتال در نظر گرفت.
1-در 75 درصد سرطان هاي کولورکتال تک گير، جهش هاي ژن سرکوبگر تومور APC در محل 5q21-q22 در آدنوماهاي اوليه اتفاق مي افتد که به صورت پروتئين APC دم بريده يا حذف اللي است. جهش هاي لايه زايشي اين ژن در ايجاد FAP نقش دارند(49, 50).
پروتئين سرکوبگر تومور APC بصورت دايمر و از طريق اندرکنش با اسکلت سلولي و کنترل تقسيم و آپوپتوز سلول، نقش خود را ايفا مي کند(51, 52).
2- جهش هاي ژنهاي MMR در بيماران HNPCC موجب افزايش درنرخ جهش(از جمله جهش درAPC ) مي شوند و بنابراين در شروع سرطان نقش دارند. ولي جهش هاي ژنهاي MMR در سرطان هاي کولورکتال تک گير، بصورت سوماتيک و پس از جهش APC اتفاق مي افتند و بنابراين بجاي شروع درپيشرفت تومور نقش دارند(53, 54).
3-مسير هامارتوما -95 آدنوما- کارسينوما نيز پيشنهاد شده است. ژنهاي متعددي مربوط به سندرمهاي هامارتوما شناسايي شده اند.از جمله ژن LKB1 که جهش در آن موجب سندرم پوتز- جگرز 96مي شود و ژنهاي pTEN وSMAD4 که جهش در آنها به ترتيب در سندرم پوليپوز جواني و سندرم کاودن97 دخالت دارند(55, 56).
4-مسير پوليپ هايپرپلاستيک-آدنوما-کارسينوما نيز تاييد شده است(57).
1-3-تومور مارکرها:
در سال 1946 براي اولين بار در پي آزمايشات هنري بنس جونز تومورمارکرها توصيف گرديد.

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

تعاريف مختلفي براي تومور مارکرها وجود دارد،اما مي توان گفت اکثر محقيقن تعريف زير را بر گزيده اند:
“ملکول يا ماده اي که مي تواند از نظر کمي يا کيفي در شرايط قبل سرطان يا در حين سرطان دچار تغيير شود.”تومور مارکرها خود مي توانند داراي ماهيت DNA,mRNA,ويا پروتئين باشند.تومور مار کرها را مي توان در نمونه خون ،بافت و مدفوع مورد ارزيابي قرار داد.(58, 59)
1-3-1-گروه بندي تومور مارکرها:
با توجه به نحوه بررسي تومور مارکرها را مي توان در گروه بندي هاي متفاوتي قرار داد :
1)تومور مارکرهاي تشخيصي :که در تشخيص بدخيمي ها کمک بسزايي انجام مي دهند.
2) تومور مار کرهاي پيش آگاهي دهنده : که به عنوان يک ابزار براي تشخيص عود مجدد سرطان پس از خارج کردن بافت تومور از بدن مي باشند.
3) پري داکتيو 98تومور مارکرهاي: که پاسخ بدن به درمان را نشان مي دهند.
اما بطور کلي مي توان تومور مار کرها را به دو گروه اساسي تقسيم بندي کرد:
1)تومورمارکرهاي مختص به نوع خاصي از سرطان99.
2)تومور مارکرهاي مختص به نوع خاصي از بافت100.(58)
1-4-متد هاي سنجش تومور مارکرها:
روش هاي رايجي را که مي توان جهت سنجش تومور مارکر ها نام برد: تکنيک هاي همانند الايزا براي سنجش ميزان تومور مارکرها در سرم و از ايمنوهيستو شيمي در سنجش هاي بافتي است.که در اين روشها تعداد کمي تومور مارکر در يک زمان قابل بررسي هستند.(60)
1-4-1- ايمونو هيستو شيمي:
ايمونوهيستوشيمي (IHC) ،يا ايمونوسيتو شيمي روشي براي لوکاليزه کردن بعضي از انواع آنتي ژنهاي ويژه در بافتها و يا سلولها است که بر پايه شناسايي آنتي ژن-آنتي بادي است.اين روش از اختصاصيت اتصال آنتي بادي به آ نتي ژن مربوط به خود در سطوح ميکروسکوپ نوري استفاده مي کند.( 62,63)
Taylor و همکاران اهميت فوق العاده استفاده از تکنيک ايمونوهيستوشيمي را براي برشهاي روتين پارافيني در سال 1974 نشان دادند.آنها نشان دادند که امکان مشاهده حداقل بعضي از آنتي ژنها در بافتهايي که به صورت روتين پروسس شده بودند،با روش ايمونوهيستوشيمي وجود دارد.(64).
بعد از اين مطالعه اوليه،پاتولوژيستها براي افزايش توانايي انجام دادن رنگ آميزي IHC بر روي برشهاي فرمالين-پارافين تلاش کردند(64,65).
تا امروز تلاشهاي زيادي براي يافتن يک ماده فيکساتور موثر و جايگزين فرمالين انجام شده است که اين ماده فيکساتيو بتواند علاوه بر حفظ آنتي ژنيسيته، نماي مورفولوژيک را نيز حفظ نمايد ولي هيچ ماده موثري به اين منظور يافت نشده است(66).
ايمونوهيستوشيمي، روشي براي جايگزيني هيستوشيمي نمي باشد بلکه بيشتر به عنوان مکمل آن براي افزايش مشاهده اجزاء بافتي در برش هاي بافتي مي باشد. هدف تمام رنگ آميزي ها شناسايي ميكروكميكالي حضور و توزيع موادي است كه ما از حضور آنها به صورت ماکروکميکال آگاه هستيم(67).
اصل مهم در IHC،مانند هر روش رنگ آميزي ديگر ،شناسايي و لوکاليزه کردن سلول هدف در سلول و يا بافت ميباشد که اين عمل بر پايه يک نسبت Signal به noise مناسب مي باشد.استراتژي اصلي براي دست يافتن به يک نتيجه رضايت بخش،وسعت دادن سيگنال ودر عين حال کاهش رنگ آميزي غير اختصاصي زمينه(noise) مي باشد.(63)
يک آنتي بادي ،ملکولي است که توانايي ترکيب شدن اختصاصي به يک ملکول ثانويه به نام آنتي ژن را دارد.پروتئين ها و کربوهيدراتهايي که ساختار کمپلکس دارند وداراي پروفايل “Charge-Shape” سه بعدي مي باشند آنتي زنهاي مناسبي هستند(68).
ارزيابي هر آنتي بادي مصرف شده در IHC بر پايه دو نکته است: حساسيت (Sensitivity) و اختصاصيت(Specificity) راکسيون آنتي ژن-آنتي بادي براي IHC .مقايسه Sensitivity و Specificity بين آنتي باديهاي پلي کلونال و منوکلونال نشان مي دهد که آنتي بادي پلي کلونال،نسبت به آنتي بادي منو کلونال بيشتر Sensitive است و کمتر Specific.به اين دليل که آنتي بادي پلي کلونال مي تواند چندين محل باندينگ متفاوت را بر روي يک پروتئين (آنتي ژن) شناسايي کند در حالکه آنتي بادي منو کلونال فقط يک نوع محل باندينگ را بر روي آنتي ژن شناسايي مي کند(63).
ملکولهاي آنتي بادي با ميکروسکوپ نوري و يا ميکروسکوپ الکتروني قابل مشاهده نيستند ،مگر اينکه توسط روشهايي علامتدار يا Label شوند که اجازه مشاهده آنها را مي دهد.سيستم هاي رديابي ،علائم يا Lable هاي مشخصي را به آنتي باديهاي اوليه و يا ثانويه متصل مي کنند تا اجازه مشاهده محل آنتي ژن_آنتي بادي هدف را در برشها ي بافتي بدهد. علائم و Lableهاي متفاوتي تا به حال استفاده شده اند که شامل اجزاء فلورسنت وآنزيم هاي اکتيو مي باشد که خاصيت القا تشکيل يک محصول رنگي را دارد که با مشاهده رنگ ايجاد شده ،امکان لوکاليزه کردن آنتي ژن-آنتي بادي به وجود مي آيد(63).
1-4-2- آنتي بادي اوليه DPPA2


پاسخ دهید