2-5- بحث و نتيجه گيري از يافته هاي تحقيق ……………………………………………………………………………….69
3-5- نتيجه گيري نهايي ……………………….. ………………………………………………………………………………..74
4-5- پيشنهادات ………………………………………………………………………………………………………………………..76
1-4-5 پيشنهادهايي براي مطالعات بيشتر………………………………………………………………………………………….76
6- فهرست منابع ……………………………………………………………………………….78
7- پيوست ……………………………………………………………………………………….89
1-1)مقدمه:
بيماريهاي عروق كرونر1، مهمترين اختلال قلبي عروقي و يك مشكل مهم بهداشتي در كشورهاي در حال توسعه و توسعه يافته ميباشد. به طوري كه در شروع قرن بيستم، اختلال قلبي و عروقي كمتر از 10% كل مرگ و مير در جهان را شامل ميشد. اين در حالي است كه در اواخر اين قرن، بيماري قلبي نزديك به نيمي از كل مرگ و مير كشورهاي پيشرفته و حدود 25% كشورهاي در حال توسعه را شامل ميشود. پيش بيني ميشود كه در سال 2020 نزديك به 25 ميليون مرگ ناشي از اختلال قلبي وعروقي در سال رخ دهد. بر اين اساس از هر سه مورد مرگ، يك مورد آن به علت اختلال قلبي و عروقي خواهد بود(1).
امروزه استفاده از تكنيك جراحي قلب باز، يكي از روشهاي مؤثر و با ارزش در درمان بسياري از بيماريهاي قلبي به شمار ميرود(2). از سال 1994 تا 2002 در اسكاتلند، ميزان جراحي باي پس شريان كرونر از 2380 مورد به 2660 مورد و ميزان آنژيوپلاستي كرونري از 680 مورد به 2559 مورد و ميزان آنژيوگرافي از 8220 مورد به 10925 مورد در سال 2002 رسيده است. هم چنين در سال 2000 حدود 24728 مورد جراحي باي پس و 28133 مورد آنژيوپلاستي و ديگر روشهاي مداخله كرونري در بريتانيا انجام شد. (3 ).
بيماري قلبي و عروقي در سال 2000 در ايالات متحده، 4/39 % همهي مرگها يا به عبارتي يك مرگ از هر 5/2 مرگ را به خود اختصاص داده است. از سال 2000 – 1990 ميزان مرگ و مير ناشي از بيماران قلبي و عروقي، 5/2 % افزايش داشته است. كاهش ميزان مرگ و مير ناشي از اين بيماري به طور قابل ملاحظهاي باعث بهبودي در اميد به زندگي ميشود. طبق گزارش انجمن قلب بريتانيا در سال 2009 بيش از يک سوم مرگ و ميرها در بريتـانيا، به علت بيماريهاي سيستم قلبي و عروقي ميباشد و سالانه تقريبا حدود198000 مرگ رخ ميدهد(4).
بر اساس آمارهاي موجود در سطح جهان، بيماريهاي قلبي و عروقي 1% كل مرگ و ميرهاي سنين كمتر از 35 سال، 3/1 مرگهاي سنين 45 – 35 سال و 4/3 علل مرگ و مير در كشورهاي پيشرفته را به خود اختصاص داده است. حدود 4/1 مرگ و مير در كشور ما ناشي از اختلال قلبي و عروقي است. آمار استخراج شده از واحد انفورماتيك سازمان بهشت زهرا در نيمه اول سال 79 نشان ميدهد كه حدود 20% از كل فوت شدگان به علت مشكل قلبي و عروقي بوده است ( 5).
طبق گزارش سازمان بهداشت جهاني در مارس 2002 ( فروردين 81 ) 22% علل مرگ و مير در دنيا و 35% علل مرگ و مير در ايران ( 91 هزار نفر ) ناشي از بيماريهاي قلبي و عروقي است (3).
بيماري عروق كرونر به معني يك نوع نارسايي در عروق كرونر قلب ميباشد كه اين نارسايي نهايتاً منجر به كاهش و اختلال در جريان خون ميوكارد قلب ميشود و توفق دايمي جريان خون ميوكارد باعث اختلال در عمل عضله ونكروز آن ميگردد (6).
آترواسكلروز شامل تجمع موضعي ليپيد و فيبروز در داخل شريانهاي كرونر ميباشد كه باعث تنگي و انسداد شريان ميشود كه نتيجه آن كاهش جريان خون ميوكارد است. بيماريهاي ايسكميك قلب كه به علت عدم تعادل بين جريان خون وارده و ميزان تقاضاي ميوكارد رخ ميدهد وابسته به پيشرفت آترواسكلروز و ميزان انسداد عروق كرونر ميباشد.
جراحي باي پس عروق كرونر ، پروسهاي است كه در آن پيوندهايي براي هدايت جريان خون اطراف پلاكها در شريان كرونر ، انجام ميشود. اين پروسه هنگامي به كار ميرود كه شريان به طور اساسي باريك يا مسدود شود يا يك لخته خون در مناطق باريك قرار گيرد. جراحان با برداشتن قطعه كوچك از وريدي كه معمولاً از پا يا قفسه سينه شده و اتصال آن به آئورت و ماهيچه قلب گذرگاه فرعي ايجاد ميكنند اين مجراي فرعي دوباره جريان خون را به قلب برقرار ميكند. هدف اصلي جراحي باي پس عروق كرونر، تسكين آنژين و افزايش اميد به زندگي است. جراحي باي پس عروق كرونر يك استاندارد طلايي براي درمان بيماران مبتلا به شريان كرونر براي حداقل 25 سال است. بر اساس بسياري از يافتهها، عمل جراحي باي پس شاخصهاي عمده كيفيت زندگي را در بيماران افزايش ميدهد .اين نوع جراحي در بيماراني كه آنژين ناپايدار و تنگي بيش از 60% در شريان كرونر چپ ، يا انسداد سه رگ بيش از 50 % دارند، كاربرد دارد(8،7).
2-1) تعريف مساله و ضرورت انجام پژوهش:
با شهري شدن دنياي در حال توسعه، ميزان شيوع بيماريهاي قلبي و عروقي و مرگ و مير ناشي از آن در حال افزايش است. تخمين زده شده که تا سال 2020 شايعترين علت مرگ در سطح جهان بيماريهاي قلبي وعروقي خواهد بود(1). بيماريهاي قلبي عروقي، يکي از بيماريهايي است که شرايط عمومي آن منجر به عدم اتکا به خود و کاهش کيفيت زندگي در افراد مبتلا ميشود. اضطراب، افسردگي، فقدان علاقه به محيط و اقدامهاي اجتماعي ، مشکلات جنسي و اختلالات خواب از ويژگيهاي بيماران قلبي و عروقي ميباشد که باعث كاهش کيفيت زندگي در بيماران قلبي ميشود(9).
پولاسكي و تارتو2 (1999) بيان ميكنند كه مدد جويان مبتلا به يك بيماري مزمن يا ناتواني بايد براي پيشگيري از ناتواني، حفظ توانايي عملكردي و يا به دست آوردن مجدد اين توانايي، در برنامههاي توانبخشي شركت كنند. توانبخشي فرآيند يادگيري زندگي همراه با بيماريهاي مزمن يا وضعيتهاي ناتوان كننده است و هدف از توانبـخشي، برگشت مددجو در بالاترين حد ممـكن از توانـايي فيـزيكي، ذهني، اجتماعي و شغلي ميباشد (10) .
امروزه يكي از روشهاي معمول براي بهبود كيفيت زندگي به خصوص در بيماري هاي مزمن همچون بيماري هاي قلبي توانبخشي است(11). توانبخشي قلبي فعاليتي چند رشتهاي با هدف تسهيل و بهبودي جسمي، روانشناختي و هيجاني به منظور توانمند سازي مددجويان در رسيدن به سطوح بالاتر سلامتي است. اين امر از طريق ورزش، آرامسازي و آموزش بهداشت در عرصه بيمارستان و جامعه عملي ميگردد. شواهد نشان دهنده اثر بخشي برنامههاي توانبخشي قلبي بوده، به طوري كه موجبات كاهش 27 درصدي مرگ و مير بعد از سكته قلبي را فراهم ميآورد. توانبخشي قلبي شامل فعاليت هاي همچون ارزيابي جامع پزشكي، ورزش، تعديل عوامل خطرساز، آموزش، مشاوره و تغيير رفتار مددجوست(12).
شواهد علمي نشان ميدهد که برنامه توانبخشي قلب از نظر کلينيکي روش مفيدي براي تعديل فاکتورهاي خطر ساز قلبي و کاهش فشارهاي رواني بعد از سکته قلبي ميباشد، همچنين اين برنامهها ميتواند باعث کاهش اضطراب و افسردگي در بيماران قلبي شود (13).
اين برنامهها موجب تاثيرات باليني مثبت از جمله كاهش مرگ و مير، عوامل خطرساز قلبي و رفتارهاي غير بهداشتي را فراهم آورده است. كيفيت زندگي درك شده از سوي اين بيماران پارامتر مهمي در ارزشيابي برنامههاي توانبخشي قلبي است كه اثر بخشي اين برنامهها را نيز اثبات ميكند. كيفيت زندگي وابسته به سلامت بيانگر اثرات عملكردي ناخوشي و برآيندهاي آن در بر درك بيمار از جنبههاي جسمي، روانشناختي و اجتماعي زندگي فردي است(14). آندرهيل و وودز3 ( 2000) نيز اظهار ميدارند: هدف از انجام برنامههاي توانبخشي قلبي بهبود كيفيت زندگي بيماران قلبي از طريق كاهش عوامل خطرزا و تكرار حادثه قلبي است(15).
توان بخشي قلبي ميتواند با مراقبت سلامتي اثر بخش، باعث ارتقاء بهبودي بيماران شود. بيماران ناتوان ميتوانند به بهبودي، مراقبت و سلامتي بهتر رسيده و خطرات مرگ و مير در اين بيماران کاهش مييابد. توان بخشي قلبي شامل برنامههايي بوده که اين برنامهها ميتوانند به بيـماران در تغييـر عادتهاي سبک زندگيشان کمک کنند. برنامه توان بخشي قلبي شامل تمرين، آموزش، کمکهاي پزشکي، توصيههاي بهبود رفتار و بالا بردن کيفيت زندگي و کاهش اضطراب و افسردگي ميباشد(16).
اين برنامهها اغلب در بيمارستان با کمک يک تيم پزشکي، دکتر، پرستار و ديگر افراد حرفهاي در اين زمينه انجام ميشود. بسياري از افراد دريافتهاند که برنامههاي توان بخشي پس از رهايي از بيمارستان، خيلي کمک کننده بوده و به آنها اين اجازه را ميدهد که در يک گروه تمريني و با کمکهاي خاص براي تغيير سبک زندگي تلاش کرده و از اين تمرينات لذت ببرند(17).
در طول برنامههاي توان بخشي موارد ذيل براي بيمار وجود خواهد داشت:
استفاده تمريني از تريد ميل، ارگومتر، ماشينهاي پارو زني، پيادهروي و بخشهاي جاکينگ تحت نظارت پرستار يا ديگر افراد حرفهاي در اين زمينه براي تغيير در علائم و مشکلات خواهد بود. شروع کار به آهستگي بوده و در ادامه به وسيله برنامه تمريني مطمئن انجام ميپذيرد تا اين که تدريجا به بيمار کمک کرده تا شديدتر و قويتر تمرين کند. نظارت بر ضربان قلب، فشار خون و الکتروکارديوگرافي بيمار وجود دارد.
برنامههاي توان بخشي شامل برنامههاي جامع از قبيل درمانهاي کلينيکي، مديريت استرس، مشاورههاي تغذيهاي، ترک سيگار، مهارتهاي آموزشي و تغيير سبک زندگي ميباشد(18).
همچنين نتايج مطالعه تجربي در آمريكا ( 2006 ) توسط بتهال4 بر روي بيماران قلبي حكايت از اين دارد كه گروه آزمون تحت برنامه توانبخشي كوتاه مدت هشت هفتهاي شامل آموزش مددجو و انجام ورزش تحت نظارت كه در بيمارستان انجام ميپذيرفت، نسبت به گروه كنتـرل كه تنها از يك برنـامه ورزشي ساده پيروي ميكردند، از نظر كيفيت زندگي ، ابعاد سلامت و عملكرد رواني از موقعيت بهتري برخوردار بودند(14) .
اگرچه يافتههاي مطالعات مختلف گوياي اين حقيقت است كه بيماران مبتلا به بيماري عروق كرونر از كيفيت زندگي مطلوبي برخوردار نميباشند(19) و توانبخشي قلبي از راهكارهاي مهم در ارتقاء كيفيت زندگي است، ليكن فقط 30% از بيماران مبتلا به بيماري عروق كرونر قادر به شركت در برنامههاي توانبخشي قلبي در مراكز ميباشند(20). کالکيو و همکاران5 در بررسي تاثير برنامه توانبخشي قلبي بر کيفيت زندگي و اضطراب بيماران سکته قلبي دريافتند که برنامه توانبخشي باعث بهبود معناداري در کيفيت زندگي و اضطراب بيماران ميشود(21). درايران در مطالعه خانم محمدي و همکاران در سال 1385 كه بر روي 38 بيمار مبتلا به سکته قلبي (بالاتر از60 سال) تحت توانبخشي قلبي در منزل و آموزش مشروح مراقبت شخصي مشتمل بر ورزش، تدبير رژيم غذايي، حمايت روني، مشاوره و سه بار بازديد در منزل انجام گرفت نشان دادند که برنامه توانبخشي در منزل، باعث بهبود معنـاداري در ابعاد جسمي و رواني کيفيت زندگي بيماران ميشود(22).
نتايج يک بررسي فرا تحليلي در سال 2007 نشان داد که برنامه توانبخشي قلبي باعث کاهش مرگ ومير در بيماران قلبي ميشود (23).
بنابراين با توجه به شواهد علمي در خارج و داخل ايران، توانبخشي ورزشي قلب باعث بهبود وضعيت جسمي – رواني، کيفيت زندگي و عوامل خطرزاي کرونري ميشود اما با وجود اطلاعات محدود ، تحقيقات درباره اثرات توانبخشي ورزشي قلب در بيماران جراحي شدهي کرونري در ايران اندک است. بنابراين محقق در نظر دارد که اثرات توان بخشي ورزشي را بر وضعيت جسمي رواني، کيفيت زندگي و عوامل خطرزاي کرونري بيماران جراحي شدهي کرونري بررسي نمايد. علي رغم اينکه تمرينات توان بخشي قلبي و بررسي ريسک فاکتورهاي عوارض قلبي عروقي سابقهاي نيم قرن را دارد، اما تا کنون کمتربه پژوهش در توان بخشي قلبي در ايران اهتمام شده است؛به نظر ميرسد که بررسي تمرينات توانبخشي قلبي و تاثيرات آن بر روي کيفيت زندگي، افسردگي و اضطراب در ايران با توجه به تفاوتهاي قومي و نژادي، فرهنگي، اقتصادي، اجتماعي، شغلي و منطقهاي- جغرافيايي، ضرورت نسبت به انجام اين تحقيق حس شده تا از اين طريق بتوان به اين سوالات پاسخ داد؛ که آيا 12 هفته تمرينات توان بخشي قلبي بهبود فاکتورهاي رواني از جمله، کيفيت زندگي، افسردگي و اضطراب بيماران باي پس عروق کرونر ايراني را به دنبال خواهد داشت؟
3-1)اهداف تحقيق:
1-3-1) هدف کلي پژوهش:
بررسي فوايد 12 هفته تمرين توان بخشي قلبي بر روي فاکتورهاي کيفيت زندگي، افسردگي و اضطراب بيماران قلبي جراحي شده باي پس کرونر ( Grafting Coronary Artery Bypass) شهرستان همدان ميباشد.
2-3-1) اهدف جزئي :
1- بررسي ميزان تغييرات در فاکتورهاي کيفيت زندگي، افسردگي و اضطراب قبل و بعد از 12 هفته تمرين توان بخشي قلبي در گروه شرکت کننده در تمرينات توانبخشي قلبي .
4-1) پرسشهاي پژوهش:
1) وضعيت کيفيت زندگي بيماران قبل و بعد از شرکت در برنامه توانبخشي قلبي چگونه است؟
2)وضعيت ابعاد کيفيت زندگي بيماران قبل و بعد از شرکت در برنامه توانبخشي قلبي چگونه است؟
3)وضعيت افسردگي بيماران قبل و بعد از شرکت در برنامه توانبخشي قلبي چگونه است؟
4)وضعيت اضطراب بيماران قبل و بعد از شرکت در برنامه توانبخشي قلبي چگونه است؟
5-1)تعريف واژه ها و اصطلاحات تحقيق:
توانبخشي قلبي:
توانبخشي قلبي مجموعه خدمات چند جانبه (جسماني، رواني و اجتماعي) با حضور و مشارکت متخصصين مختلف از جمله پزشک، پرستار، فيزيوتراپ و متخصص توانبخشي ورزشي طراحي شده است به منظور تهيه و فراهم نمودن موارد مورد نياز بيماران قلبي و خانواده هايشان با هدف برگرداندن آنان به زندگي معمولي تا حد امکان(17).
جراحي باي پس عروق کرونري ( Grafting Coronary Artery Bypass) :
عمل جراحي که عروق خوني از ناحـيه ديـگر بدن به قسمت بالا و پايين کرونر مـسدود شدهي قلب پيوند ميشود تا جريان خون کرونر از کنار ناحيه مسدود عبور کند ( 24 ) .
کيفيت زندگي :
مفهومي که در برگيرنده دامنه گستردهاي از ويژگيهاي رواني، جسماني و محدوديتهايي که بيانگر تواناييهاي فردي براي عملکرد و رضايت از آنچه انجام داده ميباشد. کيفيت زندگي افراد در حال حاضر توسط خودشان مورد ارزيابي قرار ميگيرد تا اينکه توسط متخصصان ارزيابي شود(25).
تعريف عملياتي: : افرادي از بهترين کيفيت زندگي برخوردار هستند که از پرسشنام? (QLMI) اولدريج و همکاران در مقياس مولفه ها 7 و افرادي از کمترين کيفيت زندگي برخوردار هستند نمر? 1 را بدست آورده اند.
اضطراب :
تعريف نظري: يك احساس نگراني ذهني، تنش و ناراحتي که ممکن است شامل نشانگان جسماني مانند تپش قلب و تنفس سريع، تعريق کف دستها و گيجي ميباشد(26).
تعريف عملياتي: افرادي كه عادي و نرمال هستند از پرسشنام? (HADS) زيگموند و اسنايت در مقياس اضطراب نمر? 0 تا 7 و حالت مرزي اين اختلال نمر? 8 تا 10 و كساني كه داراي اضطراب شديد هستند نمر? 11 و بيشتر را بدست آوردهاند.
افسردگي:
تعريف نظري: افسردگي يك بيماري جسمي و روحي است كه علائم روحي آن شامل احساس غم و ناراحتي، کاهش هيجان و انگيزه زندگي، افکار منفي(همچون احساس نااميدي يا عزت نفس پايين ) و علائم جسمي آن شامل اختلالات خواب، خستگي مزمن و کاهش انرژي و اشتها ميباشد(26).
تعريف عملياتي: افرادي كه حالت عادي و نرمال دارند از پرسشنامه (HADS) زيگموند و اسنايت در مقياس افسردگي نمر? 0 تا 7 و حالت مرزي نمر? 8 تا 10 و كساني كه داراي اضطراب شديد هستند نمر? 11 و بيشتر را بدست آوردهاند.

1-2) آناتومي و فيزيولوژي دستگاه قلب وعروق
1-1-2) قلب6
قلب ماهيچهاي ميان تهي، صنوبري شکل به درازاي 13 سانتيمتر که در قفسه سينه ميان دو شش و روي پرده ديافراگم 7جاي گرفته است و به طور تخميني 300 گرم وزن دارد. وزن و اندازه آن متاثر از سن، جنس، وزن بدن، ورزش و بيماري قلبي است. کار قلب دميدن خون به انتهاي بدن جهت عرضه نمودن اکسيژن و مواد غذايي، برداشت دي اکسيد کربن و مواد زائد حاصل از متابوليسم است. دستگاه قلب و رگها در برگيرنده قلب، سرخرگها، مويرگها، سياهرگها و لنف ميباشد. قلب انسان به طور متوسط 72 بار در دقيقه، 100 هزار بار در روز و 5/22 بيليون بار در زندگي هر فرد ميزند تا خون اکسيژندار را با کفايتي کامپيوتر گونه، با هر زنش به بستر رگها بفرستد. اين تلمبه کوچک در همه لحظات زندگي شخص ميزند و تنها 4/0 ثانيه ميان هر زنش ميآسايد. عمل تلمبهاي قلب توسط انقباض و انبساط موزون ديواره عضلاني آن صورت مي پذيرد. در طي انقباض عضلاني حفرات قلب کوچکتر ميشوند و باعث به خارج رانده شدن خون ميگردند و در طي انبساط عضلاني ديواره قلب از خون پر ميشوند تا براي تخليه بعدي، آماده شوند(29،27).
حفرات قلب
قلب از ديدگاه کالبدي، فيزيولوژي و بيماري دو تاست . قلب راست و قلب چپ که ديوارهاي بنام سپتوم آنها را از هم جدا ميکند. هر يک از اينها نيز از دو حفره شامل دهليز و بطن تشکيل شده است.
خوني که در بدن از طريق سيستم وريدي به قلب برميگردد در دهليز راست تجمع مييابد و سپس به بطن راست پمپ ميشود. هر زمان که بطن راست منقبض ميشود اين خون که محتوي اکسيژن کمي است به طرف ريه ميراند ودر ريه خون غني از اکسيژن ميشود. وريدهاي ريه، خون غني از اکسيژن را به دهليز چپ و از آنجا به بطن چپ ميفرستد.
بطن چپ خون را از طريق آثورت به شبکه عروقي بدن ميرساند و به دليل پمپ خون به سراسر بدن بطن چپ کار بيشتري نسبت به بقيه حفرات قلب انجام ميدهد و در نتيجه ضخامت ديوارههاي آن ممکن است به بيش از نيم اينچ يعني 3-2 برابر ضخامت ديواره بطن برسد(27،29).
رگهاي قلب
شريانهاي کرونري چپ و راست بر روي سطح قلب و در شيار دهليزي بطني و ميان بطني جاي دارند و بافت چربي آنها را ميپوشاند. شريانهاي کوچکتر به درون ماهيچه قلب وارد ميشوند. قلب، خون مورد نياز خود را از همين راه سرخگها دريافت ميکند نه از خـون حفرات. تنـها حدود 5/0 ميـلي متر توده ماهيچهاي قلب ميتواند خون مورد نياز خود را خون حفرات قلبي به دست آورد(28،29).
ماهيچه قلب از راه شريان کرونري راست و چپ خون مورد نياز خود را دريافت ميکند. شريان کرونري بي‌فاصله از ريشه آئورت سرچشمه ميگيرد، وارد شيار دهليزي بطني راست ميشود و از آنجا به شيار ميان بطني پسين ميرود وبه نوک قلب ميرسد. شاخههاي آن به دهليز راست، بطن راست، بخش زيرين بطن چپ، بخش پسين ديواره مياني، گره سينوسي دهليزي و گره دهليزي بطني خون ميرسانند. شريان کرونر چپ هم از ريشه آئورت سرچشمه گرفته و در درازاي پيشين ميان دو بطن پيشرفت کرده به نوک قلب ميرسد(3).
2-1-2) بيماريهاي ايسكيميك قلب (IHD) 8:
ايسكمي به نبودن اكسيژن در نتيجه جريان خون ناكافي اطلاق ميشود. بيماريهاي ايسكيميك قلبي (بيماري كرونر قلب، بيماري آترواسكلروتيك قلب و … ) عوامل ايجاد كنندة مختلفي دارند ولي نقطه مشترك همه اين عوامل اختلال عمل قلب به علت عدم توازن بين نياز اكسيژن ميوكارد و منبع اكسيژن در دسترس ميباشد. آتراسكلروز شايع ترين علت ايسكيمي عروق كرونري است كه با كاهش قطر عروق در شرايط پايهاي، كاهش مطلقي در جريان خون ميوكارد ايجاد مينمايد يا از افزايش متناسب خون به هنگام زياد شدن مصرف جلوگيري مينمايد. آتراسكلروز مهمترين علت مرگ و مير است و اصولاً جز موارد نادر، كليه بيماران مبتلا به انفاركتوس دچار آتراسكلروز هستند.
عوامل سبب شناسي (اتيولوژيك):

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

برخي از حالات و عادات، در افرادي كه دچار بيماريهاي ايسكيميك قلب ميگردند، بيش از ديگر مردم ديده ميشود كه اينها را عوامل خطرساز گويند. وجود اين عوامل خطرساز احتمال و سرعت ايجاد آتراسكلروز را افزايش ميدهد. از ديدگاه اپيدميولوژي افزايش كلسترول خون، افزايش فشار خون و مصرف سيگار احتمالاً مهمترين عوامل خطرساز هستند. سن، جنس و عوامل ارثي از عوامل خطر غير قابل تغيير هستند ولي ديگر عوامل را ميتوان به شكل هاي مختلف تعديل نمود.
چربي بالا _ افزايش كلسترول و تري گليسريد هر دو از عوامل مهم خطر ميباشند. افزايش كلسترول با ازدياد غلظت ليپوپروتئين با دانسيتة كم (LDL) و ازدياد تري گليسريد با ازدياد ليپوپروتئين با دانسيتة خيلي كم (VLDL) همراه است. ليپوپروتئين با دانسيتة زياد (HDL) رابطه عكس با ظهور آتراسكلروز زودرس دارد و عاملي محافظ ميباشد.
فشار خون بالا – افزايش فشار خون عامل خطر مهمي براي آتراسكلروز به ويژه بيماريهاي ايسكيميك قلب و بيماري عروق مغزي است. با افزايش فشارخون خطر ايجاد آتراسكلروز به طور فزاينده اي بالا مي‌رود.
مصرف سيگار – مصرف سيگار از عوامل خطرساز عمده بوده قطع آن موجب كاهش آتراسكلروز پيش رونده ميشود.
هيپرگليسمي و ديابت قندي – هيپرگليسمي با بيماري آترواسكلروتيك باليني رابطة مستقيمي دارد . در ديابتيها چه وابسته و چه غير وابسته به انسولين ميزان انفاركتوس دو برابر افراد طبيعي است. اين خطر در بيماران جوان و جنس مؤنث بيشتر است.
چاقي – به طور كلي ميزان بيماريزايي و مرگ ناشي از بيماريهاي ايسكيميك قلب متناسب با ميزان افزايش وزن تا 30% افزايش مييابد. چاقي موجب مقاومت به انسولين در بافتهاي محيطي ( به ويژه بافت عضلاني و چربي) شده در نتيجه باعث هيپرانسولينيسم جبراني ميگردد. كبد نسبت به برخي اثرات انسولين مقاومت پيدا نميكند و لذا افزايش توليد ليپوپروتئينهاي مملو از تري گليسريد موجب افزايش سطح تري گليسريد ميشود. همچنين چاقي باعث توليد بيشتر كلسترول تام بدن و كاهش HDL مي‌گردد و نيز فرد را در خطر بيشتر فشار خون بالا قرار ميدهد. در مجموع چاقي به طور مستقيم با همة عوامل خطرساز قابل تغيير بيماري كرونري به جز سيگاري بودن رابطه دارد، لذا از اهميت ويژه اي برخوردار است.
البته بايد متذكر شد كه از طرفي پارهاي از بررسيهاي اپيدميولوژيك چاقي را به عنوان يك عامل خطر و عامل افزايندة بيماريهاي قلبي عروقي مطرح نكردهاند و مطالعات زيادي نشان دادهاند كه توزيع چربي در عامل خطر بودن چاقي اهميت خاصي دارد. چاقي مركزي با افزايش محيط دور شكم و كمر، با افزايش خطر بيماري قلبي عروقي همراه ميباشد. تجمع چربي در شكم همراه با فشار خون بالا و خطر افزايش يافتة بيماري عروق كرونري ميباشد. در مردان اگر دور كمر بيشتر از دور باسن باشد فشار خون، كلسترول و تري گليسريد بالا و خطر بيماري ايسكيميك قلب وجود خواهد داشت.
عدم فعاليت فيزيكي – مشاهدات اپيدميولوژيك نشان داده است كه بين درجه پايين فعاليت بدني و افزايش احتمال مرگ در اثر بيماري كرونري قلب وابستگي وجود دارد.
فشارهاي روحي و شخصيت – فشارهاي رواني و عاطفي و اضطراب موجب استعداد بيشتر ابتلا به بيماري‌هاي ايسكيميك قلب و مرگ ناگهاني ميگردد.
ژنتيك – اغلب موارد آترواسكلروز زودرس، ارثي ميباشند. در بسياري از موارد مي توان اين امر را به خطر عوامل ارثي مانند فشارخون بالا، ديابت و چربي خون بالا نسبت داد(3).

3-1-2) بيماريهاي عروق کرونر
بيماري عروق کرونر به معني يک نوع نارسايي در عروق کرونر قلب ميباشد که اين نارسايي نهايتاً منجر به کاهش واختلال در جريان خون ميوکارد قلب شده و توقف دائمي جريان خون ميوکارد باعث اختلال در عمل عضله و نکروز آن ميگردد .تظاهرات باليني بيماري عروق کرونر ميتواند شامل مرگ ناگهاني، قلبي، آنژين صدري ايدار و ناپايدار، انفارکتوس حاد ميوکارد و نارسايي احتقاني قلب باشد. شايان توجه است که ميزان ناخوشي و مرگ ناشي از بيماري عروق کرونر قلب از اواخر سالهاي دهه 1960 تاکنون بطور پيشروندهاي کاهش يافته است. برخي از عواملي که احتمالاً به اين تغيير کمک کردهاند، شامل تلاشهاي عمومي در ارتباط با کاهش عوامل خطرساز، نظير کشف و درمان فشار خون بالا، همچنين درمانهاي طبي و جراحي و تظاهرات باليني بيماري کرونري قلب ميباشد .بيشترين عوارض بيماريهاي ايسکميک قلب در مردها شامل انفارکتوس ميوکارد (45%) و پس از آن آنژين سينه اي (32%)، آنژين ناپايدار (12%) و مرگ ناگهاني (11%) است و در زنها آنژين سينه اي شيوع بيشتري دارد (56%) و پس از آن آنفارکتوس ميوکارد (23%)، آنژين ناپايدار (15%) و مرگ ناگهاني (6%) قرار ميگيرد (29).
آترواسکلروز
آترواسکلروز يکي از علل عمده مرگ و ناتواني در جهان پيشرفته است. اين واژه از کلمه يوناني مشتق شده و به ضخيم شدن انتيماي سرخرگ اشاره ميکند. آترواسکلروز سرخرگهاي کرونر به طور شايع موجب آنژين صدري و آنفارکتوس ميوکارد ميشود.
شريانهاي کرونري تمايل زيادي به بيماري آترواسکلروز دارند، هنگامي که پلاکهاي آترواسکلروزي سبب برجسته شدن ديواره دروني شريان تنگ شده ميشوند گرايش به تشکيل لخته پديد ميآيد. تشکيل آترواسکلروز باعث تجمع متابوليتها شده و ظهور هيپوکسي خود منجر به راديکالهاي آزاد شده و در مراحل بعدي تجمع پلاکها، تشکيل ترومبوز، اسپاسم عروقي و کاهش پرفيوژن بافتي را مهيا ميکند که اين مکانيسم مي‌تواند به نکروز سلولهاي ميوکارد منجر شده و عوارض متعددي را به دنبال داشته باشد.
پلاک آترواسکلروزي با سرعت نامنظم در بخشهاي مختلف شاخه هاي کرونر اپيکاردي تشکيل شده و مي‌تواند انسداد حاد سرخرگهاي کرونر را در شخصي که از پيش به بيماري آترواسکلروز سرخرگهاي کرونر گرفتار بوده، فراهم ميآورد .
آترواسکلروز بيماري است که در اثر واکنش عوامل مختلف و به دنبال سه پديده زيست شناختي زير بوجود مي‌آيد:
1- تجمع سلولهاي ماهيچهاي صاف، همراه با مقاديري از سلولاي التهابي، درشتخوارها و لنفوسيتها در انتيماي عروق
2- ايجاد بافت همبندي توسط سلولهاي ماهيچه اي صاف متشکل از الياف کلاژن و پروتئوگليکان
3- تجمع چربي، به خصوص کلسترول در داخل سلولها و بافت همبند (30).
4-1-2) استراتژيهاي باليني در بيماران عروق کرونر
1- بازتواني بيمار
بازتواني به منظور کاهش عوامل خطرزا جهت پيشگيري از پيشرفت بيماري يا ايجاد بيماري جديد وعود مجدد بيماري ميباشد . اهداف بازتواني شامل :1- بهبود ظرفيت ورزشي بيمار 2- کنترل چربي خون 3- کنترل فشار خون 4- قطع سيگار 5- کنترل ديابت 6- کنترل چاقي 7- افزايش تحرک در زندگي مي باشد. بازتواني قلبي دفعات بستري شدن، هزينههاي قلبي مرگ و مير و خسارات ناشي از بيماري کرونري را کاهش مي دهد بهبود کيفيت زندگي و عملکرد رواني – اجتماعي و کاهش کيفيت زندگي افراد منجر ميشود. بهبود کيفيت زندگي، به دنبال برنامه بازتواني قلبي رخ ميدهد ( 31).
2- درمان دارويي
پيشرفتهاي درمانهاي دارويي و جراحي بيماري رگهاي کرونر سبب شناسايي اهداف نوين در درمان بيماران مبتلا به آنژين صدري شده است. در مداخله دارويي نخستين هدف، کاهش نياز ميوکارد به اکسيژن است که بوسيله دگرگوني در فرايند عوامل مختلف پديد آورنده آن بايد انجام گيرد. در آنژين صدري سه گروه داروي اصلي وجود دارد :
1- گشاد کنندهها براي کاهش بازگشت خون سياهرگي مثل نيتروگلسيرين زير زباني
2- بتابلوکرها براي کاهش ريت قلب مثل پروپانول
3- مسدود کنندههاي کانال کلسيم براي کاهش انقباض ماهيچههاي مثل داروي نيفدپين، وراپاميل و ديلتيازيم(32).
3- درمان جراحي
اقدامات جراحي شامل :
الف) آنژيوپلاستي ترانس لومينال عروق کرونر (PTCA )9
PTCA يک روش درماني است که در آن کانتر باد کنک دار درون سرخرگ مسدود شده فرستاده ميشود تا خون در کرونر جريان يابد. اين روش نسبت به جراحي کرونر کمتر تهاجمي است. هدف آنژيوپلاستي، خونرساني مجدد به ميوکارد، کاهش درد آنژين و افزايش طول عمر مددجوست. مددجويان اين روش را بهتر از جراحي ميپذيرند زيرا مدت بستري کمتر وانجام روش ارزانتر است. ميزان مرگ و مير ناشي از PTCA حدود 1% است و عوارض آن شامل انسداد حاد کرونر و نيز تنگي مجدد محل اتساع يافته است که معمولاً ظرف چند هفته تا چند ماه عمل عارض ميشود (33) .

ب)اجراي جراحي باي پاس2
جراحي باي پاس آئورت- کرونر بدين معناست که يک يا بيشتر پيوندهاي باي پاس بين عروق کرونر و آئورت انجام ميشود. اگر بيماريهاي انسدادي جريان خون را به قلب کاهش دهد پيوند باي پيوند پاس با ايجاد پل، مسير جديدي براي رساندن خون به قلب فراهم ميکند.
پيوند باي پاس روش موثري براي کاهش يا رفع علائم آنژين صدري است. عمل جراحي باي پاس در موارد زير توصيه ميشود .
1) بيماراني که دچار تنگي شريان کرونر اصلي چپ هستند .
2) افرادي که هر سه سرخرگ کرونر آنها درگير است و دچار اختلال عملکرد بطن چپ هستند .
3) افرادي که ايسکمي در آنها قابل القاست يا ظرفيت عملکردي کمي دارند متأسفانه باي پاي شريان کرونر بيماري کرونر را متوقف نمي کند و آنژين صدري نيز در مدت 10-7 سال بعد از عمل جراحي باي پاس در40-50 درصد بيماران عود ميکند با توجه به افزايش روز افزون تعداد جراحيهاي باي پاس انجام شده، تعداد بيماراني که بايد مورد مراقبت قرار گيرند و تا انسداد مجدد در آنها بررسي و پيگيري شود افزايش مييابد. شناخت عوامل خطرزا مربوط به انسداد مجدد بعد از جراحي باي پاس عروق کرونر در سه مرحله بررسي ميشود .
1) انسداد در ماه اول که علت آن مسائل تکنيکي و آتروم در محل آرتريوتومي است
2) انسداد در يکماه تا يکسال بعد که به علت موضعي و سيستميک ميباشد .
3) انسداد پس از يکسال که به علت ايجاد اترواسکلروز ميباشد .
عواملي که در ايجاد انسداد مجدد پس از پيوند موثر هستند شامل اترواسکلروز پيوند، مصرف سيگار، سن، جريان خون اوليه، علائم پاتولوژي، وريدي يا شرياني بودن پيوند، افزايش LDLو کاهش HDL ، جنس ، سن، نداشتن وزن ايده آل، سابقه جراحي قبلي و عوامل خطرزاي بيماري کرونر ميباشد. ميزان موفقيت جراحي در دراز مدت به رگ پيوندي و وريد صافن يا شريان پستاني داخلي وميزان پيشرفت پديده آترواسکلروز در عروق اصلي بستگي دارد. شريان پستاني داخلي در مقابل آترواسکلروز، مقاومت زيادي دارد و ميزان بازماندن آن طي ده سال حدود 90% است. در مقابل پيوندهاي وريدي هم بلافاصله بعد از جراحي مستعد بسته شدن هستند. در نتيجه فقط 50% از پيوندهاي وريدي پس از 10-7 سال از انجام باي پاي شريان کرونر باز ميمانند (34).
روش جراحي باي پاس عروق کرونر
رگ پيوندي را از بدن خود بيمار ميگيرند. اين رگ ميتواند قسمتي از وريد صافن موجود در پا باشد که در آورده شده و بين آئورت و شريان کرونر ارتباط برقرار ميکند. يا شريان پستاني داخلي باشد که ديواره قفسه سينه را مشروب مي کند. بعد از آن جناغ سينه را درست از وسط ميشکافند. و دو طرف آنرا با ابزار جراحي چنان ميکشند تا قفسه سينه باز شود و قلب در معرض ديد قرار گيرد. سپس ضربان قلب را با شوک الکتريکي يا دارو يا با سرد کردن متوقف ميکنند. آنگاه رگهاي بزرگ بيمار را به ماشين قلب و ريه متصل ميکنند. اين ماشين هم کار قلب را انجام ميدهد و هم کار ريه را، سپس جراح پرده نازکي را که روي قلب پوشانده ميشکافد . آنگاه آئورت را سوراخ کرده و يک سر رگ پيوندي را به آن ميدوزد . سر ديگر رگ را به رگ کرونر بعد از محل انسـداد ميدوزد از آن پس خون از طريق همين رگ به قلب ميرسد و شکل کم خوني و آنژين صدري و شايد احتمال سکته قلبي برطرف شود (34).
2-2)برنامه توانبخشي قلبي
1-2-2) هدفها و نتايج باز تواني قلبي
تعريف جديد سازمان بهداشت جهاني در سال 1993، از اهداف باز تواني قلبي، اعمال اين فرآيند را منعكس مينمايد اين تعريف عبارت است از: باز تواني قلبي، مجموعه فعاليتهاي مورد نياز به منظور تاثير مطلوب بر علت اصلي بيماري و همچنين اطمينان دادن به بيماران به بهترين وجه در موقعيتهاي فيزيكي، اجتماعي و ذهني است به طوري كه با تلاشهاي شخصي بتوانند از خود محافظت كنند يا زماني كه در زندگي اجتماعي موقعيتي را از دست ميدهند دوباره آن را بدست آورند. باز تواني نميتواند بعنوان شكل مجزاي درمان مورد مطالعه قرار گيرد در صورتي كه بايد با كل درمان همراه باشد چون در اين صورت فقط يك روي سكه است. بنابراين، بازتواني قسمتي از مراقبت كلي بيمار محسوب ميشود. بازتواني يك فرآيند فعال است و افراد شركت كننده در آن بايد مسئوليتي را براي سلامتي، بهبودي و كيفيت زندگي خود فرض كنند. بازتواني قرار دادي است و اهداف آن عبارتند از:
اهداف پزشكي: اهداف پزشكي بازتواني بستگي زيادي به شدت بيماري دارد. جلوگيري از توسعه و پيشرفت آتروسكلروز در آنهايي كه شدت بيماري كمتر است مناسبتر ميباشد.
1- اهداف پزشكي شامل:
– جلوگيري از مرگ ناگهاني
– كاهش درد بيماري قلبي، انفاركتوس و جراحي قلب و محدود كردن پيشرفت آترواسكلروز
– تسكين و بهبود علائم آنژين صدري، تنگي نفس، اختلالات ريتم و افزايش در ظرفيت كار است.
همچنين لوازم دارويي ممكن است براي كنترل فشار خون بالا، هيپرليپيدمي، ديابت قندي و هيپراورمي در نظر گرفته شود.
فوايد تمرينات ورزشي
– بهبود حداكثر ظرفيت عملي: 56 -11 درصد در بيماران پس از سكته قلبي و از 66-14 درصد در بيماران پس از عمل جراحي .
– بهبود كارآيي قلبي در فعاليتهاي زير بيشينه: كاهش در ميزان ضربان قلب و فشار خون در سطح تمرين بدني در نظر گرفته شده اتفاق ميافتد بطوري كه بيماران كار بيشتري را ميتوانند انجام دهند و در فعاليتهاي بدني معموليشان كمتر خسته شوند.
– كاهش در عوامل خطر ساز: تمرين ورزشي ميزان غلظت ليپيوپروتئينهاي با چگالي بالا و كلسترول خوب را افزايش ميدهد. به كم كردن وزن كمك ميكند. فشار خون بالا را كاهش ميدهد و ميزان تحمل گلوگز را در بيماران بهبود ميبخشد.
– 2- اهداف رواني :
اهداف روانشناسي باز تواني قلبي عبارتند از :
– دستيابي دوباره به اعتماد نفس
– تسكين اضطراب و افسردگي
– بهبود سازگاري و عادت به فشار عصبي (استرس)
– دستيابي دوباره لذت جنسي


پاسخ دهید