خلاصه انگليسي ……………………………………………………………………………………………….81
تائيد دانشگاه ……………………………………………………………………………………………………82
فرم اطلاعات شخصي ………………………………………………………………………………………….83
فرم رضايت اگاهانه …………………………………………………………………………………………….84 ‍‍‍‍‍

فصل اول :
زمينه پژوهش :
در اقدامات پزشکي مدرن ، بيش از 80 در صدافراد بستري شده در بيمارستان در طي زمان بستري شدن ، درمان داخل وريدي دريافت مي کنند و در بسياري از آنها اين اقدام بعد از ترخيص هم ادامه خواهد داشت .امروزه مواد داروئي و غير داروئي زيادي نظير داروهاي داخل وريدي ، مايعات تزريقي ،مواد تغذيه اي ، خون و فراورده هاي خوني را مي توان از طريق داخل وريدي و در شکل هاي محيطي يا مرکزي براي بيماران مورد استفاده قرار داد (3و1،2 ).
جاگذاري کاتتر وريدي متداول ترين اقدام تهاجمي انجام شده در بيماران بستري در بيمارستان است و در بسياري از موارد به عامل نجات دهنده جان بيمار بدل مي شود (5و1،3،4 ) .
در کشوري نظير آمريکا نزديک به 200 ميليون کاتتر عروق محيطي سالانه استفاده مي شود و اين اقدام درماني تهاجمي ، سالانه ، هزينه اي بالغ بر 140 بيليون دلار به سيستمهاي بهداشتي درماني اين کشور تحميل مي کند (2) .
نقاط فراواني براي وارد کردن کاتتر وريدي وجود دارد. وريد هاي تحتاني دست يا وريدهاي ساق پا مي تواند بعد از وريد هاي ساعد نقاط مناسبي براي رگ گيري باشند . اگر جاگذاري کاتتر وريدي در اين نقاط مشکل باشد وريدهاي ناحيه کوبيتال مياني معمولا” قدم بعدي براي جاگذاري کاتتر وريدي خواهد بود (2) .
هر تلاش ناموفق براي وارد کردن کاتتر وريدي مي تواند ناراحتي بيمار را افزايش دهد و درمانها و تستهاي آزمايشگاهي لازم براي بيمار را به تاخير بياندازد (6) . تلاش هاي اضافي براي اين روش تهاجمي باعث افزايش خطر براي پرسنل ( مثل فرو رفتن سوزن آلوده به بدن )مي شود و به دنبال آن با خطر عوارض ناشي از آن ( مثل هپاتيت و ويروس ايمني اکتسابي ) همراه خواهد بود (11و6).
موارد استفاده فراواني براي وارد کردن کاتتر در عروق محيطي وجود دارد که از موارد استفاده مي توان به دادن مايعات داخل وريدي ( مثلا” وقتي که تغذيه از راه دهان مقدورنباشد)،تزريق فراورده هاي خوني ، دادن دارو ( چه به شکل مداوم و چه به طور متناوب ) ، استفاده در بسياري از اقدامات و روش هاي تهاجمي و استفاده براي بيماراني که از نظر علائم حياتي بي ثبات هستند ، را نام برد(10و1،4،7) .موارد عدم استفاده از جاگذاري کاتتر وريدي محيطي شامل التهاب و عفونت در محل مورد نظر ، عدم استفاده ازعروق جلوي بازو در بيماران مبتلا به نا رسائي کليوي ( ممکن است براي فيستول گذاري لازم باشد ) و وقتي که از داروهاي محرک در داخل عروق کوچک استفاده مي شود نام برد(8و12) .
دسترسي سريع به سيستم قلبي عروقي بيماران ، در درمان بيماران مخصوصا” دارو درماني اورژانسي ضروري است (8)وعلاوه بر اين امکان احياء مجدد حجم داخل عروقي از دست رفته و در صورت لزوم استفاده از دارو و خون را امکان پذير مي نمايد(13و8،11) .
سختي در جاگذاري يک خط داخل وريدي محيطي يک تجربه بسيارمتداول و نااميد کننده براي پرستاران مخصوصا” آنهائي که از کودکان و بيماران بخشهاي ويژه مراقبت مي کنند است(12،8،7) .
وارد کردن يک کاتتر در موارد سوء مصرف مواد مخدر وريدي ، استفاده طولاني مدت از دارو هاي داخل وريدي بيماراني که به طور دوره اي شيمي درماني مي شوند به شکل فاجعه اميزي مشکل است . اين اقدام هم چنين در کودکان و بچه ها ، بيماران با کمبود مايعات بدن ( دهيدراتاسيون ) ، افراد با جريان خون محيطي ضعيف ، عوامل روحي ، بيماران با بافت اسکار فراوان، بيماران چاق وافراد سياه پوست مشکل است (13و1،6،7،11). علاوه بر اين در بيماراني که از تزريق مي ترسند و يا کساني که تجربهجا گذاري کاتتر وريدي نا موفق را داشته اند مشکل تر و پيچيده تر خواهد بود چون ترس باعث فعال شدن سيسم عصبي سمپاتيک مي شود و اين عامل انقباض عروق را به دنبال دارد . وقتي که اولين اقدام بي نتيجه مي ماند تقريبا” بيماران يک درجه اي از فعاليت سمپاتيک را تجربه مي کنند که به طور فزاينده اي وارد کردن کاتتر رامشکل مي کند . هم چنين باعث دست پاچه شدن پرسنل مي گردد ، بنابراين مهم است که يک کاتتر به سرعت و در اولين تلاش وارد شود (7و6).
براي کنترل ظرفيت وريد هاي بدن مهمترين سيستم ،‌ سيستم عصبي سمپاتيک است . عوامل فراواني باعث انقباض عروق بدن مي شوند مثل کاهش درجه حرارت پوست ، کاهش فشار خون ، استفاده از نيکوتين و کافيئن (14و6،11) .
دارو هائي مثل نور آدرنالين و همچنين درد بر اثر تلاش هاي چند مرتبه اي براي وارد کردن کتتر يا ترس از انجام اين اقدامات مي تواند دسترسي به عروق را مشکل کند(14و6،11).
در اکثر موارد جهت وارد کردن کاتتر از الکل استفاده مي شود اين تکنيک استاندارد چندين عيب واضح دارد : الکل يا هر ماده داراي اتيل يا ايزوپروپيل ، اگر چه در ديدن يک رگ کمک کننده است ، و هم چنين در تميز کردن پوست ناحيه به کار مي رود ولي يک عامل منقبض کننده عروق است که باعث کاهش اندازه وريد ها مي شود(3).
ميزان دفعات نا موفق در اولين تلاش براي جاگذاري کاتتر وريدي ، در گروه هاي سني گوناگون متفاوت است . اين ميزان در افراد بالغ 28 ? ، در کودکان 44 ? و 43 ? از کودکان به تلاش هاي سوم يا بيشتر نياز خواهند داشت . 23 ? تا 28 ? شيوع ورود مايعات به فضاي خارج رگ و التهاب ناحيه نيز ديده مي شود و 12 ? بيماران در محيط بيمارستان در روز سوم جزء بيماراني هستند که جاگذاري کاتتر وريدي در آنها مشکل مي باشند (4) .
علاوه بر اين گزارش شده است که بيش از 50 ?‌تلاش ها براي دست يافتن به يک وريد در بيماران خيلي پير ، در آنهائي که در صد بالائي از بافت چربي را از دست داده اند ناموفق بوده است و نياز به تلاش هاي بيشتر دارند (5) .
تکنيک هائي که در حال جاضر چه در موقعيت هاي معمول و چه در موارد اورژانس براي بهبود دسترسي به عروق مورد استفاده قرار مي گيرد شامل : گرماي موضعي ، استفاده از نيترو گليسرين موضعي ، ترانس ايلومينيشن ، کت داون عروق محيطي ، راهنمائي از طريق اولتراسوند ، استفاده از عروق مرکزي و انفوزيون داخل استخواني است (8و3).
يکي از روش ها جهت اتساع عروق ، استفاده از نيروي ثقل است . تغييرات نقطه ثقل مي تواند اثرات شديدي بر روي حجم خون در گردش بگذارد مثلا” 5 تا 15 درجه بالا بردن بازو مي تواند وريد هاي دست را کاملا” تخليه کند و بالا بردن 5 درجه اي سطح دست مي تواند تا 44? حجم خون در گردش اندام فوقاني را کاهش دهد (4) .
باز و بسته کردن مچ دست به دليل افزايش فشار عضلات بر روي وريدها ، باعث افزايش بازگشت وريدي شده ، قطر وريد افزايش پيدا مي کند . علاوه بر اين فشار خون شرياني را نيز افزايش داده که اين افزايش جريان خون ، اتساع عروق ناحيه را بدنبال دارد (4) .
زدن ضربه بر روي يک وريد سطحي يک يا دو بار اتساع وريد را افزايش مي دهد . مکانيسم اين اتفاق ناشناخته است ولي به نظر مي رسد که اين اقدام به دليل ازاد شدن ميانجي هاي شيميائي مثل اکسيد نيترو از ديواره اندوتليوم وريد هاي دست باشد(4) .
در سال هاي گذشته از پماد نيتروگلسيرين براي ايجاد اتساع عروق استفاده مي شده ولي امروزه ثابت شده است که اين عمل باعث اثرات سيستميکي مثل افت فشار خون و سردرد مي شود بنابراين بهتر است به شکل روتين از آن استفاده نگردد(9و3) .
تکنيک ديگر استفاده از راهنمائي دستگاه سونوگرافي براي يافتن مکان مناسب وريد است . جا گذاري کاتتر وريدي با راهنمائي سونوگرافي در اکثر موارد براي جاگذاري کاتتر وريد مرکزي از طريق وريدهاي محيطي به کار مي رود . ولي اين روش يک اقدام کاملا” وابسته به پرسنل است ، که اين افراد بايد دوره هاي آموزشي زيادي را گذرانده باشند و علاوه بر اين ، بايد براي دسترسي آسان ، اين وسيله در بخش هاي اورژانس و تصادفات و … در دسترس باشد . به نظر مي رسد که اين يک ايده مناسب در آينده نزديک باشد(9و3).
با توجه به اين مطالب به نظر مي رسد که جا گذاري کاتتر در عروقمحيطي بسيار مقرون به صرفه باشد و اقدامات بايد بيشتر در جهت تسهيل در وارد کردن عروق محيطي صورت گيرد . از جمله اين اقدامات که در جهت تسهيل در وارد کردن کاتتر در بسياري از مقالات به آن اشاره شده است استفاده از گرماي موضعي براي تسهيل در جا گذاري کاتتر وريدي است (13و10) .
گرماي موضعي باعث اتساع عروق مي شود روشهاي گزارش شده براي انجام اتساع عروق با استفاده از گرما شامل : غوطه ور کردن اندام فوقاني در اب گرم براي چند دقيقه ، بکار بردن يک گرماي مرطوب با استفاده از گرماي شيميائي ، بکار بردن گرما با استفاده از يک دستکش گرمائي و استفاده از مايکرو ويو چند دقيقه قبل از جا گذاري کاتتر وريدي است .درجه حرارت 39 تا 42 درجه سانتيگراد انبساط عروقي مطلوب را ايجاد مي کند . مراقبت از بيمار بايد براي جلوگيري از ازدياد درجه حرارت مي باشد که مي تواند باعث آسيب به پوست بشود (1و2 ).
گرماي موضعي وريدها را منبسط مي کند و اثر منقبض کنندگي ناشي از الفا دوآدرنژيک را کاهش مي دهد (9و1،2،4) .
با توجه به مطالعات متعددي که در زمينه تاثير گرما بر انبساط عروق و به دنبال ان وارد کردن کاتتر وريدي انجام شده است و با عنايت به تجارب پژوهشگر در زمينه اهميت اين موضوع از آنجايي که در اغلب پژوهش هاي انجام شده بررسي تاثير گرماي موضعي بر جا گذاري کاتتر وريدي با استفاده از شاخص هاي ذهني نظير احساس راحتي درمانگر در وارد کردن کاتتر وريدي انجام شده و يا ساير متغيرهاي موثر بر وارد کردن کاتتر (نظير مهارت درمانگر، متغيير هاي موجود در عملکرد جا گذاري کاتتر وريدي از زماني به زمان ديگر حتي در مورد يک فرد، همکاري بيمار و مواردي نظير آن) حذف نشده اند وهمچنين ميزان دقيق تاثير گرما بر انبساط عروق مورد مطالعه قرار نگرفته است؛ پژوهشگر بر آن است طي مطالعه حاضر با پاسخهاي دقيق به بخشي از سوالات موجود در اين زمينه جواب دهد.
وارد کردن کاتتر وريدي در بيماران تقريبا” در تمام بيمارستان ها توسط پرستاران انجام مي شود و با توجه به اينکه اين اقدام در بعضي از افراد بسيار زمان بر و مشکل است و همچنين اين عامل يکي از عوامل استرس زاي کاري در بين پرستاران به شمار مي رود علاوه بر اين ، وسايلي که باعث ايجاد گرماي مطلوب و مطمئن شود در دسترس نبوده و يا اينکه وسايل موجود گران هستند و همچنين در اکثر موارد به دليل عدم استفاده از ان به عنوان يک وسيله دست وپا گير از ان ياد مي شود بنابراين محقق تلاش نموده است تا با ابداع يک وسيله کوچک و ارزان اين مهم را براي همکاران خود راحت تر نموده و تلاش نمايد که باعث کاهش ميزان بارکاري پرسنل و کاهش استرس انها بشود . به توجه به همين موضوع محقق تلاش کرده است تا يک وسيله گرمائي ، جهت تسهيل در جا گذاري کاتتر وريدي تهيه نموده و با اجراي اين تحقيق ايمني و مطمئن بودن وسيله را ثابت کرده و وسيله گرمائي ابداع شده را براي سهولت اين انجام جا گذاري کاتتر وريدي در اختيار همکاران قرار دهد ، شايد با توجه به ان کمکي در انجام اقدامات درماني براي همکاران انجام داده باشد.
از نتايج اين تحقيق جهت تعيين عملکرد وسيله ابداعي براي کمک به وارد کردن کاتتر وريديدر بيماراني که اين اقدام در انها مشکل است ، استفاده شده و در صورت کسب نتايج مثبت اقدامات بعدي براي ارزيابي و سنجش کارامدي دستگاه و نهايتا” استفاده باليني از ان انجام خواهد شد .
هدف کلي :
تعيين تاثير استفاده از وسيله گرمائي بر قطر وريدهاي ناحيه آنته کوبيتال بالغين 40-20 ساله
اهداف ويژه‌:
1. تعيينميانگينقطرعروقناحيهآنتهکوبيتالبالغين 40 -20 سالهقبلازاعمالگرمايموضعيتوسطدستگاهابداعي

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

2. تعيين ميانگين قطر عروق ناحيه آنته کوبيتال بالغين 40 – 20 ساله بعد از اعمال گرماي موضعي توسط دستگاه ابداعي
3. مقايسه ميانگين قطر عروق ناحيه آنته کوبيتالبالغين 40 – 20 ساله قبل و بعد از اعمال گرماي موضعي توسط دستگاه ابداعي
4. تعيين و مقايسه ميانگين ميزان تغييرات وريد هاي ناحيه انته کوبيتال بالغين 40 – 20 ساله بر اساس سن ، وزن ، قد ، جنس و شاخص توده بدن
فرضيهپژوهش :
استفاده از وسيله گرمائي ابداع شده تاثيري بر قطر وريد هاي ناحيه آنته کوبيتال بالغين 40-20 ساله سالم ندارد.
سوال پژوهش :
ميانگين ميزان تغييرات وريدهاي ناحيه انته کوبيتال بالغين 40 – 20 ساله بر اساس وزن ، سن ، قد ، جنس و شاخص توده بدني چقدر است ؟
پيش فرض :
1 . گرما باعث انبساط عروق مي گردد (1و2).
2. تعيين قطر وريدهاي آنته کوبيتال از طريق سونوگرافي امکانپذير است (9و3).
محدوديت‌هاي پژوهش :
اين تحقيق از داوطلبين سالم و اگاه انجام مي شود و تمام افراد بيمار از اين مطالعه خارج مي شوند و به نطر مي رسد که با توجه به بيمار نبودن افراد مورد مطالعه انجام تحقيق در ادامه اين تحقيق براي اثبات تاثير اين وسيله بر روي بيماران بستري در بخش هاي ويژه ، اورژانس و بيماران ترومائي لازم باشد .
تعاريف واژه ها :
وسيله گرمائي :
تعريف نظري : هر وسيله اي که باعث بوجود امدن گرما در ناحيه شدهو اين گرماي موضعي باعث اتساع عروق بشود روشهاي گزارش شده براي اتساع عروق شامل : غوطه ور کردن اندام فوقاني در اب گرم براي چند دقيقه ، بکار بردن يک گرماي مرطوب با استفاده از گرماي شيميائي ، بکار بردن گرما با استفاده از يک دستکش گرمائي و استفاده از مايکرو ويو چند دقيقه قبل از جا گذاري کاتتر وريدي است (1،2) .
تعريف عملي : منظور از وسيله گرمائي دستگاه ابداع شده توسط محقق است که از نوع گرماساز هاي ارزان ، چند بار مصرف و مقاومتي است اين وسيله توسط معاونت پژوهشي دانشگاه تائيد شده است .
اعمال گرماي موضعي :
تعريف عملياتي : منظور از ان به کار بردن گرما توسط وسيله گرمائي در زمان 10 دقيقه و با درجه حرارت 42 درجه سانتي گراد است .
قطر عروق :
تعريف عملي : منظور از ان قطر داخلي وريد ناحيه انته کوبيتال است که توسط يک راديولوژيست ، در وضعيت خوابيده و با استفاده از يک دستگاه سونوگرافي اندازه گيري مي شود .
فصل دوم :
چهارچوب پژوهش
بررسي متون
چهارچوب اين پژوهش پنداشتي است و بر اساس تئوري تاثير گرما بر قطر عروق استوار شده است و در ان به مکانيسم هاي تاثير اين عامل در ايجاد انبساط عروق اشاره خواهد شد و در راستاي ان به مفاهيم مرتبط با راههاي دست يابي به عروق ، انواع کاتتر و موارد استفاده از ان، آناتومي وريدهاي سطحي و محل هاي مناسب جهت جاگذاري کاتتر وريدي ،اولويت هاي جاگذاري کاتتر وريدي، استفاده از تکنولوژي براي جاگذاري کاتتر وريدي ، تکنيک هاي کم کننده درد و عوارض و مشکلات مرتبط ناشي از جاگذاري کاتتر وريدي بررسي و اشاره مي گردد. سپسبا بررسي مطالعاتي که در ساير کشورها و کشور ايران به ابعاد مختلف اين موضوع پرداخته اند، سعي در بيان اقدامات انجام شده در اين زمينه خواهد شد.
کاتترهاي وريدي محيطي1 بخش مهمي از فرايند درمان بيماران را در بيمارستان ها فراهم مي سازند(1،2)، هدف از کار گذاري کاتتر هاي وريدي متفاوت مي باشد که از آن جمله مي توان به تجويز دارو، رساندن مواد غذايي به بدن، تصحيح و يا پيشگيري از اختلالات آب و الکتروليت، انتقال خون و فراورده هاي آن و يا گرفتن نمونه خون اشاره کرد. اگرچه روش خوراکي ايمن ترين راه دست يابي به بخشي از اهداف فوق مي باشد ولي در مواردي که نمي توان از اين راه طبيعي استفاده نمود، ساير روش ها مثل تزريق داخل وريدي، مورد استفاده قرار مي گيرد(2،3).
جاگذاري کاتتر وريدي متداول ترين اقدام تهاجمي انجام شده در بيماران بستري در بيمارستان است و در بسياري از موارد به عنوان عامل نجات دهنده جان بيمار تبديل مي شود(4،7).
موارد استفاده فراواني براي دسترسي به عروق محيطي وجود دارد که مي توان به موارد زير اشاره کرد:
1) تجويز مايعات داخل وريدي ( وقتي که تغذيه دهاني محدود باشد)
2) تزريق فراورده هاي خوني
3) تجويز دارو ( چه به شکل مداوم و چه به طور متناوب )، استفاده بعنوان پيشگيري براي بسياري از اقدامات و روش هاي تهاجمي و براي بيماراني که از نظر علائم حياتي بي ثبات هستند .(7، 9،10).
4) احياء مجدد حجم داخل عروقي از دست رفته و در صورت لزوم استفاده از دارو و خون (7،9 ،10).
جهت جاگذاري کاتتر وريدي بايد از کاتتر مناسب استفاده کرد بنابراين شناخت درست انواع کاتتر ضروري به نظر مي رسد . کاتتر هاي محيطي داراي انواع مختلفي هستند که مي توان به:
کاتترهاي محيطي کوتاه2
1) کاتتر محيطي کوتاه در اندازه هاي گوناگون(براي مثال 27-14)، بال دار و يا بدون بال، يک مجرا يا دو مجرا وجود دارد.
2) وسايل فلزي بالدار: استفاده از اين کاتتر بايد محدود به دوره کوتاه مدت يا درمان تک دوز3 باشد.
* درمان هاي نامناسب براي کاتترهاي کوتاه وريدي شامل تغذيه مستقيم وريدي4، مواد تزريقي با PH کمتر از 5 و PH بالاتر از 9 مي باشد
* مواد تزريقي با اسمولاليتي بيش از 600 ميلي اسمول بر ليتر
کاتترهاي ميدلاين5
1) کاتتر ميدلاين بايد براي هيدراتاسيون، محلولهاي وريدي، داروهاي ضد درد و بعضي آنتي بيوتيک ها استفاده شود. مکان مناسب براي کاتترهاي ميدلاين،قسمت انتهاييوريدهاي بازليک، سفاليک و براکيال و قسمت انتهايي شانه است. وريد بازليک به خاطر قطر وريد ترجيح دارد. کاتترهاي ميد لايني که از طريق پوست سر در نوزادان و کودکان قرار داده مي شود بايد قسمت انتهايي6انها در وريد زوگولار خارجي باشد
2) کاتترهاي ميدلاين بصورت پلي اورتان و يا سيليکون تک مجرايي و دو مجرايي موجود است. کاتتر ميدلاين براي بيماران اطفال در اندازه هاي24-22 موجود است(11).
3) درمان هايي که براي کاتترهاي ميدلاين نامناسب است عبارتند از: درمان تاول زا مستمر، درمان تغذيه مستقيم، مواد انفوزيوني با PH کمتر از 5 و با PHبالاتر از 9، مواد انفوزيوني با اسمولاليتي بيشتر از 600 ميلي اسمول بر ليتر . پرستار بايد کاتترهاي ميد لاين را براي درمان هاي 4-1 هفته مد نظر قرار دهد.
دسترسي به عروق مرکزي7يکي از روش هاي متداول براي بيماران بستري در بيمارستان مخصوصا” انهايي که به طور طولاني بستري هستند مي باشد وسايل و نکاتي که براي دسترسي عروق مرکزي بايد مورد توجه قرار گيرد به قرار زير است :
1) وسايلي که براي دسترسي به عروق مرکزي مورد استفاده قرار مي گيرد ممکن است بصورت تک مجرا يا چند مجرا باشند، جنس اين کاتترها سيليکوني، يا پلي اورتان هستند، با اندازه و طول هاي گوناگون، و به صورت انتهاي باز يا بسته ساخته شوند.
2) پرستار مي تواند از کاتتر هاي وريد هاي مرکزي ، براي انفوزيون متناوب و مداوم بلند مدت و کوتاه مدت در موارد از قبيل : دارو هاي آنتي نئوپلاستيک، داروها تاول زا و مواد محرک، مواد انفوريوني با PH کمتر از 5 و يا با PH بالاتر از 9 ، مواد انفوزيوني با اسمولاليتي بيشتر از 600 ميلي اسمول در ليتر.. استفاده کند

3) پرستار بايد با ساير تيم ها همکاري داشته و با توجه به شرايط از لحاظ عفونت کاتتر هاي وريد هاي مرکزي بيمار را در نظر قرار دهد
4) پرستار بايد از ساير کاتترها مرتبط با بيمارهاي خاص مثل بيماري هاي مزمن کليه آگاهي داشته باشد و کاتتر با ميزان تند جريان را بشناسد(11).
از جمله موارد استفاده از جا گداري کاتتر دسترسي به شريانها براي مقاصد گوناگون مثل پايش علائم حياتي است براي دسترسي به شريانها کاتتر هاي فراواني ساخته شده است که :
1) کاتترهاي شرياني ريوي و محيطي: از اين کاتتر ها براي مانيتورينگ هموديناميک، گرفتن نمونه خون و آناليز گازهاي خوني در بيماران بدحال بصورت کوتاه مدت استفاده مي شود.
2) شريان راديال شايع ترين محل براي دستيابي به شريان مي باشد ساير محل هاي ممکن شامل شريان فمورال، زيربغلي، براکيال، و شريان هاي خلفي تيبيال مي باشد.
3) در صورت انتخاب شريان راديال بايد کاتتر شماره 20 جهت کاهش عوارض ترومبوز انتخاب شود.
4) پرستار بايد بداند که عوارض بالقوه مرتبط با کاتتر شرياني مثل ترومبوز و عفونت با افزايش مدت زمان ماندگاري کاتتر بيشتر مي شود(11).
درکدقيقوکاملسيستمهايوريدياندامهايفوقانيو تحتاني،کانولاسيونموفقراتسهيلميسازد. اندامهايفوقانيدو سيستموريدياصليدارند: وريدهايسفاليکوبازيليک.سيستموريدياندامهايتحتانيازوريدهاي صافنبزرگوکوچک تشکيلشدهاست.
انتخاب محل دسترسي به عروق بايد با شرايط بيمار تطابق داشته باشد اين شرايط شامل : سن، تشخيص بيماري ، وضعيت سيستم عروقي در محل ورود کاتتر، وضعيت پوست در محل ورود کاتتر، نوع و طول درمان با محلول انفوزيوني و حتي انتخاب بيمار مي باشد.
کاتتر مناسب (محيطي يا مرکزي)بايد ، مطابق با نياز بيمار و مبتني با درمان تجويز شده يا رژيم درماني، طول درمان، زمان ماندگاري، يکپارچگي عروقي، ترجيح بيمار و توانايي و منابع در دسترس براي مراقبت از وسيله انتخاب شود.
قبل از قرار دادن يک کاتتر مرکزي و محيطي8 بايد براي اطمينان از پيشروي کامل کاتتر به يک سوم تحتاني وريد اجوف فوقاني و محل اتصال وريد اجوف فوقاني و دهليز راست اندازه گيري اناتوميک انجام گيرد
کاتتر استفاده شده بايد در کوچکترين اندازه با حداقل مجرا بوده و حداقل وسيله تهاجمي با توجه به درمان تجويز شده انتخاب شود(11). پرستار بايد يک کاتتر محيطي کوتاه را متناسب با درمان تجويز شده، طول درمان (معمولابراي درمان کمتر از يک هفته) و ميزان دسترسي به عروق محيطي، تشخيص، عوارض شناخته شده وسيله، و مهارت وارد کننده وسيله انتخاب کند.
پرستار بايد بداند که کاتترهاي محيطي کوتاه با اندازه هاي 24-14 براي بزرگسالان و 24-22 براي نوزادان و اطفال جهت تزريق خون و فراورده هاي خوني استفاده مي شود(11).
در بزرگسالان مکانهائي براي دست يابي ايمن به عروق معرفي شده است، اين مکان ها شامل عروق موجود در سطح جلوئي و پشتي اندام فوقاني قرار دارند که شامل متاکارپ، سفاليک، بازليک و وريد هاي مياني مي باشند. ازسطوح کناري مچ دست به اندازه تقريبي 5-4 اينچ از محل خم شدن آن بدليل خطر بالقوه جهت آسيب به عصب اجتناب مي شود(11). محلهايارجحبرايکانولاسيون،وريدهايساعدهستند. وريد کوبيتالميانيکهحفرهآنته کوبيتالراقطعميکند،به وفور ، درموقعيتهاياورژانستحتکانولاسيونقرارميگيردزيراقادر بهپذيرشکاتترهايبزرگاستوجايگذاريکاتتردرآنممکن استآسانترازسايروريدهادرساعدباشد . بااينحال،احتياطدر اجتنابازکانولاسيوناشتباهي در شريانبازوييکهمعمولابلافاصله درسمتمديالوريدکوبيتالميانيقرارداردالزامياست. احتياطات و توجهات مشابهيبرايشريانهايراديالواولناردرسطحوريدکوبيتالبايد صورت شود،بادقتلمس کردن بهمنظورشناساييضربانهايشرياني ميتوانداحتمالاينعارضهرابهحداقلبرساندهنگاميکه دستيابي به وريدهاياندامفوقاني مشکل باشد،وريدهايپشتپاياوريدهايصافناندامتحتانيممکناست مورداستفادهقرارگيرند.جا گذاري کاتتر دراينوريدهاباميزانبالاتربروز ترومبوزوآمبوليهمراهاست )شکل 2-1 )(7).
در اطفال ، عروقي که بيشتر بايد مد نظر قرار گيرند عبارتند از، دست، ساعد، ناحيه آنته کوبيتال، بالاي بازو از قسمت پايين زيربغل و همچنين عروق پوست سر، پا، و انگشتان در شيرخواران و کودکان نوپا(11). خطر ترومبوز و آمبولي در کاتتر هاي جا گذاري شده در ناحيه ساق پادرکودکانو نوزادانکمترازبزرگسالاناست؛ازاينرو،هنگاميکهجا گذاري کاتتر در اندامهايفوقانيدريککودکيانوزادباشکستمواجهميشود، وريدهايساقوپايکجايگزينقابلقبولبه شمارميروند. ساير محلهايکه مي تواند مورد استفاده قرار گيرد شاملوريدهاياسکالپ کهدرنوزادانوکودکانکمسنموردووريد ژوگولارخارجيهستند(7).
شکل 1-2 : اناتومي وريد هاي اندام فوقاني و دست ( Ung L and ect . Journal of Infusion Nursing. 2011;34).
براي انتخاب محل مناسب جهت قرار دادن کاتتر وريد محيطي رعايت برخي نکات ضروري مي باشد ، که اين نکات شامل:
1) انتخاب محل تزريق بايد ابتدا از نواحي ديستال اندام فوقاني شروع شود و محل جا گداري کاتتر وريدي جديد بايد نزديک به محل قبلي انجام گيرد.
2) انتخاب محل بايد بطور روتين از دست غير غالب انجام شود از دسترسي به عروق در محل خميدگي ها، محل هاي دچار درد به هنگام لمس اجتناب شود.
3) از عروق در معرض خطر(مثل کبود شده ها، فلبيت ، اسکلروزه ، و يا طنابي شده) و نواحي برنامه ريزي شده جهت پروسيجرها خود داري شود.
4) در اطفال و کودکان از دست و انگشتان، يا انگشت شست که معمولا” جهت مکيدن کودکان مورداستفاده قرار مي گيرد اجتناب شود .
5) وريد هاي قسمت تحتاني انتهاها بطور معمول در بزرگسالان بدليل خطر آسيب بافتي، ترومبوفلبيت و زخمي شدن، نبايد مورد استفاده قرار گيرد.
6) از وريدهاي انتهاي فوقاني در جراحي هاي پستان که با برداشتن گره هاي زير بغلي در آن سمت همراه بوده است ، و يا اندام هاي متاثر از سکته مغزي اجتناب شود، در بيماراني با بيماري هاي مزمن کليوي در مراحل 4 يا 5، استفاده از وريدهاي ساعد و قسمت فوقاني بازو بدليل “مناسب بودن جهت فيستول گذاري ” اجتناب شود.
7) استفاده از وريدهاي بازوي راست در شيرخواران و کودکاني که ، در انها اقدامات درماني جهت درمان بيمارهاي مادرزادي قلب انجام شده است بايد اجتناب شود زيرا ممکن است سبب کاهش جريان خون در شريان ساب کلاوين شود(11).
جهت دسترسي به عروق محيطي از طريق کاتتر ميدلاينبايد به نکاتي توجه کرد که شامل :
1) انتخاب محل بطور روتين بايد از ناحيه حفره آنته کوبيتال شروع شود. وريدهايي که بايد براي کاتتر ميدلاين مد نظر قرار گيرند عبارتنداز بازليک، سفاليک، عروق براکيال. براي نوزادان و اطفال، ساير محل هاي قابل انتخاب شامل عروق پا در زير ران، در سر و قسمت بالاي توراکس است .
2) از وريد هاي اندام هاي فوقاني در صورت انجام جراحي هاي پستان بايد اجتناب کرد(11).
جهت دسترسي به عروق مرکزي از طريق کاتترهاي مرکزي واردشده از عروق محيطي بايد:
1) وريدهايي که براي PICC مد نظر قرار مي گيرند، عبارتند از بازليک، کوبيتال مياني، سفاليک و عروق براکيال. براي نوزادان و کودکان ساير محلهاي قابل انتخاب شامل، وريد تمپورال (گيجگاهي)، وريدهايي خلف گوش در سر، و وريد صافن در اندامهاي تحتاني(11).
براي دسترسي به وريد مرکزي از طريق وسايل دسترسي به سيستم عروق مرکزي غير تونلي9 :
1) براي به حداقل رساندن خطر عفونت هاي مرتبط با کاتتر در CAVD، استفاده از وريد ساب کلاوين در بزرگسالان نسبت به وريدهاي ژوگولار و فمورال ارجحيت دارد . با اين حال هر کدام از اين روش ها مزايا و معايبي دارد. در بيماراني با بيماريهاي مزمن کليوي، وريد ساب کلاوين به منظور حفظ وريد توصيه نمي شود(11).
براي دسترسي به شريان هاي محيطي10بايد به نکات زير توجه نمود :
1) معيار انتخاب شامل وجود نبض و بررسي گردش خون انتهايي است. قبل از قرار دادن کاتتر، تست آلن بايد جهت انتخاب محل مناسب و پرفيوژن انتهائي شريان انجام مي شود.
2) شريان راديال بايد به عنوان مناسب ترين محل دسترسي جهت کانالاسيون زيرپوستي در بزرگسالان بخاطر مزاياي آن و پيشگيري از عفونت مد نظر قرار گيرد. ساير شريان ها عبارتند از، اولنار، براکيال است با اين حال هر کدام داراي مزاياي و معايب مربوط به خود مي باشد. اين محل ها نسبت به شريان فمورال و زير بغلي به خاطرکاهش خطر عفونت اولويت دارند. در اطفال محل هاي انتخابي شامل راديال، قسمت خلف تيبيال، شريان هاي دورسال پديس . اين شريان ها نسبت به شريان هاي فمورال و زيربغلي به خاطر کاهش خطر عفونت ترجيح دارند شريان هاي براکيال به خاطر عدم وجود جريان خون جانبي(کولترال) نبايد استفاده شود.
3) از طريق شريان هاي محيطي درمان تزريقي نبايد انجام شود. تنها از اين کاتتر هاي براي مانيتورينگ هموديناميک، آناليز گازهاي خوني و گرفتن نمونه خون استفاده مي شود(11).
بايد ياداور شد که اولويت هاي محل جا گذاري کاتتر وريدي در بزرگسالان شامل موارد زير است :
1. وريدهاي ساعد (بازليک و سفاليک) (7)
2. وريد هاي تحتاني دست يا وريدهاي پا
3. اگرجاگذاري کاتتر وريدي در اين نقاط دچار مشکل شود وريدهاي ناحيه کوبيتال مياني معمولا” قدم بعدي براي جاگذاري کاتتر وريدي خواهد بود(4).
براي جاگذاري کاتتر وريدي راحت تر مي توان از تکنولوژي جديد استفاده کرد که در ان مورد مي توان به موارد زير اشاره کرد :
عينک هاي هوشمند به پرستاران کمک مي کنند تا رگ ها را از ميان پوست ببينند(12). محققان شرکت اپسون و اونا11 عينک هوشمندي را ابداع کرده اند که به پرستاران کمک مي کند در بالين بيمار عروق زير پوست را ببينند کمپاني سازنده ادعا مي کند که تکنولوژي سيستم چشم مصنوعي روي عينک12 حتي قادر به مشخص کردن عروقي است که به سختي قابل دستيابي مي باشد. اين تکنولوژي يکي از نخستين کاربردهاي عينک هاي هوشمند در حوزه سلامت محسوب مي شود. در اين عينک از فناوري تصويربرداري عروقي استفاده شده است که امکان مشاهده از روي پوست و انتخاب رگ مناسب براي تزريق داخل وريدي را براي پزشک و پرستار فراهم مي کند پزشک يا پرستار با گداشتن اين عينک مي توانند عروق خوني زير پوست را بر روي صفحه نمايش مخصوص عينک مشاهده کنند با کمک اين فناوري پيشرفته، مناسبترين رگ به سرعت و دقت بالا براي تزريق انتخاب مي شود(شکل 2- 2 ). اين عينک از نورهاي نزديک به مادون قرمز13 در وريدهاي بيمار استفاده کرده و با گرفتن عکس بوسيله 2 دوربين استرواسکوپيک14وريدهايي که در انها هموگلوبين با اکسيژن کمتري متصل شده است را مشخص مي کند (13). همچنين قابليت پزشکي از راه دور15که کارکنان اين اجازه را مي دهد که تصاوير و ويدئوهاي تهيه شده را دخيره کرده و آنها را از طرق تکنولوژي بلوتوث و شبکه بيسيم به اشتراک بگذارند (شکل 3 -2 ).
* شکل 2-2: سيستم چشم روي عينک به پرستاران اجازه مي دهد تا وريدها ي زير سطح پوست را ببينند (. 2011;27.Perry ,et al)
* شکل3-2: عينک هاي هوشمند به کارکنان پزشکي اجازه مي دهد که تصاوير و ويدئو ها را ذخيره کرده و آنها را از طريق تکنولوژي بلوتوث، واي فاي و سيستم ارتباطي نسل سوم به اشتراک بگذارند و نورپردازي با طيف چند گانه آنها را قادر مي سازد تا جزئيات ظريف در قسمت هاي مختلف پوست را ببينند(6) (2011;27et al.Perry ,)
بيماراني که از تزريق مي ترسند به دليل اثرات سيستم سمپاتيک دچار درجاتي زا انقباض عروقي مي شوند که براي محدود کردن ان از اقداماتي استفاده مي شود براي توصيف استراتژي هايي کم کردن درد مربوط به جاگذاري کاتتر وريديبراي بيماران رعايت نکاتي ضروري است .
هيچ “استاندارد طلايي” در مورد کاهش درد در هنگام جاگذاري کاتتر وريدي وجود ندارد، ولي مسلما روش هاي نوآورانه اي با اثر ضد درد وجود دارند، کاربردي ساده داشته، بدون درد، موثر و با حداقل تاخير، بدون عوارض جانبي با اثراتي مطلوب و مقرون به صرف هستند که نياز به مطالعه و تحقيق بيشتري دارند(14) يکي از روش هاي تسکين درد استفاده از شيوه هاي رفتاري (غير تهاجمي) است. شيوه هاي رفتاري بدليل ارزاني، سادگي اجرا، غير تهاجمي بودن و احساس حس استقلال در بيماران بر روش هاي تهاجمي برتري دارد(15)
الف: روش هاي دارويي و تهاجمي
1) تزريق بيحس کننده موضعي
2) استفاده از ترکيب امولسيوني موضعي(16)
3) داروهاي ضد التهاب غير استروئيدي (17)
4) اسپري اتيل کلرايد
5) استنشاق نيترواکسايد(16)
6) تزريق ليدوکائين و پريلوکائين با استفاده از سوزن نازک در سطح لايه هاي زير پوستي(17)
7) پچ موضعي ديکلوفناک(16)
ب: روش هاي غير دارويي
1) انحراف فکر معمول ترين متد استفاده شده براي رويه هاي دردناک با مدت زمان کوتاه است( انحراف فکر شامل درگير کردن کودک در انواع وسيعي از فعاليت هايي است که به او کمک مي کند تا توجه خود را به چيزي غير از درد و اضطراب متمرکز کند(18)
2) باد کردن بالون
3) حباب سازي(18)
4) بازي هاي ويديويي دستي
5) گوش دادن به آهنگ
6) لمس کردن(15)
روش هاي فراواني براي دسترسي به عروق در موقعيت هاي اورژانس و غير اورژانس وجود دارد که روشهاي مورد استفاده براي بهبود دسترسي به عروق در موقعيت هاي معمول و اورژانس شامل موارد زير است:
1) گرماي موضعي: حجم گردش خون پوست 5? – 7? از حجم بازده خون قلب را تشکيل مي دهد که در شرايط استرس به 50? – 70? افزايش مي يابد . گرما باعث اثراتي مشابه آن مي شود. دماي مطلوب براي رسيدن به راحتي پوستي 39 – 42 درجه است(6).
2) استفاده از نيتروگليسرين موضعي: در اين روش پماد به اندازه 1 اينچ در محل ماليده شده و درعرض 3 دقيقه بعد با استفاده از گاز آغشته به الکل پاک مي شود. اين روش در افرادي که کاهش فشار خون داشتند ، بدون اينکه باعث بدتر شدن کاهش فشار خون انها شده باشد، موفق اميز بوده است (6).
3) ترانس ايلومينيشن


پاسخ دهید