1-2-1-6- سن شروع اختلال وسواس فكري- عملي16
1-2-1-7- علل اختلال وسواس فكري-عملي17
1-2-1-7-1- مدل ژنتيكي17
1-2-1-7-2- نظريه روانكاوي درباره ي اختلال وسواس فكري-عملي18
1-2-1-7-3- نظريه يادگيري و مدلهاي شرطي سازي18
1-2-1-8- ويژگي‌هاي باليني19
1-2-1-9- الگوهاي علائم21
1-2-1-10- سبب شناسي وسواس فكري – عملي‌26
1-2-1-10-1- عوامل زيست شناختي26
1-2-1-10-2- عوامل رفتاري29
1-2-1-10-3- عوامل رواني – اجتماعي29
1-2-1-11- ساير اختلالات رواني31
1-2-1-12- تشخيص32
1-2-1-13- تشخيص افتراقي32
1-2-1-14- درمان36
1-2-1-14-1- درمان دارويي37
1-2-1-14-2- روان درماني39
1-2-1-14-2-1- رفتار درماني40
1-2-1-14-2-2- روان پويشي41
1-2-1-14-3- ساير درمان‌ها41
1-2-1-15- سير و پيش آگهي42
1-2-2- يبوست43
1-2-2-1- مكانيسم ايجاد يبوست عملكردي45
1-2-2-2- ارزيابي پاراكلينيك46
1-2-2-3- انواع يبوست47
1-2-2-4- درمان48
1-2-2-5- ديس شزي (Dyschezia)50
1-3- اهداف50
1-3-1- هدف اصلي50
1-3-2- اهداف ويژه50
1-3-3- اهداف كاربردي51
1-4- سوالات و فرضيات51
1-4-1- سئوالات51
1-4-2- فرضيات52
1-5- تعريف واژه52

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

فصل دوم : بررسي متون
2-1- مروري بر مطالعات انجام شده55
فصل سوم : مواد و روش كار
3-1- جامعه مورد آزمون، حجم نمونه و روش نمونه گيري58
3-2- روش آماري تجزيه و تحليل اطلاعات58
3-3- روش و تكنيك كار58
3-4- معيارهاي ورود و خروج59
3-5- تعريف متغيرها60
3-6- ملاحظات اخلاقي60
فصل چهارم : يافته‌ها
4-1- نتايج62
فصل پنجم : بحث و نتيجه گيري
5-1- بحث81
5-2- نتيجه گيري83
فهرست جداول
عنوان صفحه
جدول 1-1 : ملاك‌هاي تشخيصي DSM-IV-TR براي اختلال وسواسي – جبري19
جدول 4-1 : توزيع فرواني و درصد سن کودکان مبتلا و غير مبتلا به يبوست عملکردي مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بيمارستان اميرکبير در سال 139367
جدول 4-2 : توزيع فرواني و درصد جنسيت در کودکان مبتلا و غير مبتلا به يبوست عملکردي مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بيمارستان اميرکبير در سال 139368
جدول 4-3 : توزيع فرواني و درصد حضور والدين در کودکان مبتلا و غير مبتلا به يبوست عملکردي مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بيمارستان اميرکبير در سال 139369
جدول 4-4 : توزيع فرواني و درصد نسبت فاميلي والدين کودکان مبتلا و غير مبتلا به يبوست عملکردي مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بيمارستان اميرکبير در سال 139370
جدول 4-5 : توزيع فرواني و درصد شغل پدر کودکان مبتلا و غير مبتلا به يبوست عملکردي مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بيمارستان اميرکبير در سال 139371
جدول 4-6 : توزيع فرواني و درصد شغل مادر کودکان مبتلا و غير مبتلا به يبوست عملکردي مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بيمارستان اميرکبير در سال 139372
جدول 4-7 : توزيع فرواني و درصد تحصيلات پدر کودکان مبتلا و غير مبتلا به يبوست عملکردي مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بيمارستان اميرکبير در سال 139373
جدول 4-8 : توزيع فرواني و درصد تحصيلات مادر کودکان مبتلا و غير مبتلا به يبوست عملکردي مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بيمارستان اميرکبير در سال 139374
جدول 4-9 : توزيع فرواني و درصد وضعيت منزل مسكوني کودکان مبتلا و غير مبتلا به يبوست عملکردي مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بيمارستان اميرکبير در سال 139375
جدول 4-10 : توزيع فرواني و درصد وضعيت اقتصادي خانواده کودکان مبتلا و غير مبتلا به يبوست عملکردي مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بيمارستان اميرکبير در سال 139376
جدول 4-11 : توزيع فراواني و درصد سطوح كلي وسواس در كودكان سالم و مبتلا به يبوست عملكردي مراجعه كننده به درمانگاه كودكان بيمارستان اميركبير اراك در سال 139377
جدول 4-12 : توزيع فراواني و درصد وسواس فكري در كودكان سالم و مبتلا به يبوست عملكردي مراجعه كننده به درمانگاه كودكان بيمارستان اميركبير اراك در سال 139378
جدول 4-13 : توزيع فراواني و درصد وسواس عملي در كودكان سالم و مبتلا به يبوست عملكردي مراجعه كننده به درمانگاه كودكان بيمارستان اميركبير اراك در سال 139379
فصل اول
مقدمه
1-1- بيان مسئله
يبوست را مي توان انجام عمل دفع روده بزرگ در زمان طولاني تر از زمان طبيعي آن تعريف کرد ( کمتر از سه بار در هفته )، يا دفع ناکافي مدفوع . در حالت طبيعي باقي مانده مواد غذايي مصرف شده در يک صبحانه صبح روز بعد به روده بزرگ مي رسد ، عمل دفع به طور معمول 12 تا 72 ساعت يا کمي بيشتر بعد از مصرف غذا صورت مي گيرد . نوع غذاي دريافتي تا حدي بر طول زمان دفع تاثيرگذار است . براي مثال : غذاهاي غني از فيبر در طول مسير گوارش در مقابل آنزيم هاي هضمي مقاومت کرده و با جذب مقداري آب حجيم مي شوند که خود محرک عمل دفع است(1).
به عبارتي براي آن که بگوييم شخصي مبتلا به يبوست شده است، بايد 2 يا بيش‌تر از نشانه‌هاي زير را حداقل به مدت 3 ماه داشته باشد:
الف) زور زدن بيش از حد در حين اجابت مزاج
ب) مدفوع سفت و خشک
ج) احساس تخليه ناکامل بعد از اجابت مزاج
د) دو بار يا کمتر عمل دفع در هفته
علائمي مانند احساس پري در مقعد، احساس نفخ وگاز، احساس نياز به دفع فوري مدفوع اما عدم توانايي در دفع كامل، درد شكم و گرفتگي عضلات شكم، تهوع نيز ممكن است همراه با يبوست وجود داشته باشد(2).
يبوست در دوران کودکي مشکل شايعي است که به دليل بروز علائمي چون تاخير در دفع مدفوع، سختي دفع و بي‌اختياري مدفوع ناشي از بوجود آمدن و احتباس توده هاي متراکم مدفوعي در رکتوم سبب آزار کودک و والدين و تحميل هزينه هاي درماني مي‌شود.
غذاها و مايعات سفر دور و دراز خود را در دستگاه گوارش با عبور سريع از دهان تا معده آغاز مي‌کنند. عضلات معده شل مي‌شوند تا گنجايش غذاي بلعيده شده را داشته باشند، اما مايعات در طي 20 دقيقه وارد روده کوچک شده و مواد جامد چند دقيقه ديرتر به آنجا مي‌رسند. اگر چه اين فرايند از معده و دهان آغاز مي‌شود، اما بيشتر فرايند گوارش در روده کوچک اتفاق مي‌‌افتد. با ورود مواد غذايي و مايعات به جريان خون، محتويات روده فشرده‌تر و سفت‌ترمي‌شوند(3).
ديواره روده داراي عضلاتي است که به طور ريتميک منقبض‌ شده و مواد غذايي را به جلو مي‌رانند. شبکه عظيمي از اعصاب، اين انقباضات را با يکديگر هماهنگ کرده وهورمون‌هاي مختلف اين فرايند را تنظيم مي‌کنند(3).
در افراد سالم در حدود شش ساعت طول مي‌کشد تا غذا از روده کوچک عبور کند. سپس مواد غذايي وارد روده بزرگ يا کولون (يا قولون) مي‌شوند. آب اضافي غذا در روده بزرگ جذب شده و ميليون‌ها باکتري که در آنجا زندگي مي‌کنند، بو و رنگ خاص مدفوع را به آن مي‌دهند(1).
انقباضات غيرارادي عضلات ديواره روده بزرگ محتويات غذايي را از ميان آن به جلو مي‌رانند. زمان مورد نياز براي عبور مواد از کولون متفاوت بوده و در افراد سالم به طور متوسط به 18 تا 20 ساعت مي‌رسد.
بعد نوبت به راست ‌روده در انتهاي کولون مي‌رسد. روده بزرگ قادر است مقدار زيادي مدفوع را ذخيره کند. زماني که راست‌روده از مدفوع پر مي‌شود، علائمي مبني بر نياز به تخليه مخابره مي‌کند. در اين حالت دو حلقه عضلاني که مجراي مقعد را بسته و از نشت مواد به خارج جلوگيري مي‌کنند، شروع به شل شدن مي‌کنند. در عين حال عضلات روده بزرگ منقبض مي‌شوند تا مدفوع را به خارج برانند و انقباض ارادي عضلات شکمي اين امر را تسهيل مي‌کند. اختلال در اين فرايند پيچيده مي تواند مشکلات زيادي ايجاد کند(3).
بيشتر علل يبوست به شيوه زندگي مربوط مي‌شوند، به ويژه ميزان ناکافي فيبر در غذا و ورزش نکردن.
البته در مواردي يک بيماري زمينه‌اي کارکرد روده را کند مي‌کند. اگر چه يبوست مي‌تواند به دليل يک بيماري جدي ايجاد شده باشد، اما به خودي خود خطري براي سلامتي به شمار نمي‌آيد(4).
يبوست از جمله به اين علل ممکن است رخ دهد :
* عوامل مربوط به شيوه زندگي نظير کمبود فيبر در غذا، مصرف کالري زياد، بي‌تحرکي و کم آبي.
* داروها از جمله آنتي‌اسيدهاي حاوي آلومينيوم، داروهاي “مهار کننده هاي کانال کلسيم” مانند آدالات که از جمله براي درمان فشارخون ‌بالا به کار مي‌روند، آنتي‌هيستامين‌ها يا داروهاي ضدحساسيت، ‌داروهاي ضد افسردگي سه‌حلقه‌اي مانند ايمي‌پرامين، داروهاي مخدر مانند کدئين، داروهاي ضد التهاب غيراستروييدي مانند آسپيرين، ايبوپروفن و غيره، داروهاي ضدکولينرژيک و ضد پارکينسون.
* مکمل‌هاي غذايي از جمله مکمل‌هاي آهن و کلسيم.
* بيماري هاي غد درون‌ريز شامل ديابت و کم کاري تيروئيد.
* اختلالات متابوليسم،نظير ميزان کم پتاسيم و ميزان بالاي کلسيم خون.
* بيماري هاي عصب‌شناختي مانند ام‌اس يا اسکلروز متعدد، پارکينسون و بيماري‌هاي نخاع.
* اختلالات روانشناختي شامل افسردگي و اضطراب.
* بيماريهاي روده شامل تومورها، سندرم روده تحريک پذير، بيماري‌هاي التهابي روده، تنگ شدن مجراي دفع ( بر اثر ايجاد جوشگاه زخم) و بيماري‌هاي راست‌روده(5).
يبوست به خودي خود سبب بيماري جدي نمي شود. اما زور زدن مي‌تواند عوارضي را در روده سبب شود که با درد همراه هستند. هموروئيد يا بواسير شايع‌ترين اين عوارض است. بواسيرها سياهرگ‌هاي متورمي هستند که مي توانند خونريزي از مقعد را سبب شوند. در صورت لخته‌شدن خون در آنها درد شديدي عارض مي‌شود. زور زدن همراه با مدفوع سفت مي‌تواند پارگي بافت مقعد و ايجاد فيسور يا شقاق را سبب شود(5).
شقاق‌ها به حدي دردناکند که بيماران براي فرار از درد از اجابت مزاج امتناع مي‌کنند. در مردان و زنان پيرتر، مدفوع سفت و خشک مي‌تواند در راست ‌روده متراکم شده و از اجابت مزاج طبيعي جلوگيري کند. زور زدن همچنين مي‌تواند سبب خروج بافت راست ‌روده از مقعد شود. اين عارضه که به آن “افتادگي راست‌روده” (پرولاپس رکتوم) مي‌گويند ممکن است نياز به درمان جراحي داشته باشد.
غذاهاي کم فيبر که عموما يبوست مزمن ايجاد مي‌کنند، با “ديورتيکولوز” و “ديورتيکوليت” همراه هستند. اينها بيماري هاي شايع کولون هستند که مي‌توانند خونريزي يا التهاب همراه با تب را سبب شوند(6).
شيوع يبوست دوران کودکي در کل جمعيت از 7/0% تا 6/29% متفاوت است(1). مطالعات شايع ترين علت يبوست اطفال را علل غيرارگانيک (يبوست عملکردي) دانسته‌اند(6و7).
حدود 18-89% کودکان مبتلا به يبوست عملکردي دچار بي اختياري مدفوعي همراه مي‌شوند که يک عامل پيشگويي کنندگي منفي در درمان اين بيماران است (8).
استفاده از ملين‌ها، تغيير رژيم غذايي، مصرف بيشتر مايعات و آموزش توالت رفتن از جمله روش‌هاي غيرتهاجمي درمان يبوست اطفال است ولي استفاده از اين روش ها موفقيت درمان را تصمين نمي‌کند در ضمن پلي اتيلن گليکول موثرترين و کم عارضه ترين ملين است که به صورت طولاني مدت در اطفال قابل استفاده مي‌باشد (9).
تقريباً بيش از 3% ويزيت متخصصين كودكان و 25% فوق تخصص‌هاي گوارش اطفال مربوط به يبوست است. شايعترين فرم يبوست، يبوست فانكشنال (عملكردي) است كه همراه با مشكلات ارگانيك و آناتوميك و همچنين به علت مصرف دارو نمي‌باشد(9).
معياهارهاي تشخيصي يبوست عملكردي در كودكان بزرگتر و بالغين (سن بيش از 4 سال) بدين صورت است كه در مدت دو ماه حداقل دو مورد يا بيشتر از موارد زير وجود داشته باشد. دوبار يا كمتر از 2 بار دفع مدفوع در توالت در هر هفته ، يك بار يا بيشتر از يك بار بي‌اختياري مدفوع در هر هفته ، سابقه رفتارها و وضعيت‌هاي احتباسي ، سابقه دفع مدفوع دردناك و سخت ، وجود توده مدفوعي بزرگ در ركتوم، سابقه مدفوع با قطر بزرگ كه مي‌تواند توالت را مسدود نمايد(9).
عوارض يبوست عملكردي عبارتند از : بي‌اختياري مدفوع، درد شكم، درد آنوس يا ركتوم، بي‌اشتهايي، بي‌اختياري ادرار در طول روز و شب، عفونت ادراري، ريفلاكس مثانه به حالب، احتباس ادراري، مگاسيستيس، انسداد حالت، ندرتاً شوك و مگاكولون توكسيسك، محروميت اجتماعي فرد توسط اطرافيان(10).
عدم وجود رفتارهاي مربوط به نگه داشتن مدفوع ، عدم نشت مدفوع ، دفع مدفوع اسهالي و حجيم بصورت متناوب ، اختلال رشد، خالي بودن آمپول ركتوم، اسفنكتر مقعدي سفت، پاشيده شدن مدفوع به بيرون بعد از انجام معاينه ركتوم ، معاينه نورولوژيك غير طبيعي، ضايعات پيگمانته غير طبيعي، وجود خون مخفي در مدفوع، وجود علائم خارج روده‌اي ، بيماريهاي مثانه ، عدم پاسخ به درمان معمول يبوست از مواردي است كه بايد به فكر علل ديگر يبوست (غير از يبوست عملكردي) بود(10).
دفع مدفوع سفت (مثلاً به علت عدم تمايل كودك در استفاده از توالت‌هاي عمومي و تأخير در دفع مدفوع و سفت شدن آن) سبب اجابت مزاج دردناك شده و همين عامل سيكل معيوبي را فراهم مي‌سازد كه سبب نگه داشتن هر چه بيشتر مدفوع و در نهايت تكرار عبور مدفوع حجيم و سفت از مقعد مي‌شود. بنابراين به نظر مي‌رسد يبوست عملكردي يك پاسخ maladaptive وکنترل بيش از حد است(10).
روش درمان يبوست براساس علت آن تعيين مي‌شود ، در ابتدا بايد رژيم غذايي اين افراد اصلاح شود ، در صورتي که جواب مناسب گرفته نشد، از داروها و به ترتيب از داروهاي بي ‌ضرر، کم ‌ضرر و داروهاي محرک شروع مي‌کنيم تا به نتيجه مطلوب برسيم . البته تمام بيماران نيازمند مصرف دارو نيستند(10).
موفقيت درمان به معناي افزايش تعداد دفعات اجابت مزاج نيست، بلکه به معني راحتي عمل دفع است. براي رسيدن به اين هدف هر فرد مبتلا به يبوست بايد عادات زندگي خود را تغيير دهد. تغييرات ساده در عادات روزمره مي تواند بسياري از موارد يبوست را درمان کرده يا از بروز آنها پيشگيري کند(11و12).
در مورد سبک زندگي چهار نکته اهميت زيادي دارد:
1. فيبر در رژيم غذايي: يبوست مزمن در جوامع به اصطلاح “بدوي” که از غذاهاي سنتي غير تصفيه شده استفاده مي‌کنند، نادر است، اما در جوامع صنعتي شيوع زيادي دارد. عامل اصلي در اين ميان فيبر است. فيبر غذايي ترکيبي از نوع کربوهيدرات‌هاي با مولکول پيچيده است که در غلات سبوس‌دار، برگ ها و ساقه گياهان، مغزها، دانه‌ها، ميوه‌ها و سبزيجات است، اما در هيچ غذاي حيواني يافت نمي‌شود.
از آنجايي که فيبر غذايي به وسيله دستگاه گوارش انسان هضم نمي‌شود، کالري زيادي ندارد، اما هنوز براي سلامتي بسيار ارزشمند است.
فيبر با حجيم و نرم کردن مدفوع حرکت آن را آسان مي‌کند. بدين ترتيب فيبر از يبوست و ساير بيماري هاي روده اي جلوگيري مي‌کند. فيبر همچنين با ايجاد احساس سيري و کاهش قند و کلسترول خون در ارتقاي سلامت عمومي موثر است(13).
کارشناسان مصرف 38 گرم فيبر را در روز براي مردان زير 50 سال و 30 گرم را براي مردان مسن تر توصيه مي‌کند. براي زنان مقدار پيشنهادي 30 گرم در روز قبل از 50 سالگي و 21 گرم پس از آن است(13).
مصرف فيبر براي سلامت عمومي و کارکرد روده ضروري است، اما ممکن است عادت به انجام اين کار دشوار باشد. بسياري از مردم با شروع مصرف غذاهاي پرفيبر از نفخ شکايت کنند، اما با ادامه مصرف اين مشکل ظرف يک ماه برطرف مي‌شود.
2. ورزش : ورزش انتقال مواد دفعي را از روده تسهيل مي‌کند. به همين دليل است که کساني که عادت به ورزش کردن دارند، کمتر به سرطان مبتلا مي‌شوند. همچون غذاي پرفيبر ورزش نيز داراي فوايد زيادي به جز جلوگيري از يبوست است. ورزش خطر بيماري قلبي، سکته مغزي، فشار خون بالا، چاقي، ديابت، اختلال نعوظ و بسياري مشکلات ديگر را کاهش مي‌دهد. براي سلامتي قلب‌تان و همچنين کارکرد روده‌هاي‌تان هر روز به طور مرتب ورزش کنيد. نيم ساعت پياده روي در روز براي شروع عالي است.
3. مايعات: برخي از پزشكان عقيده ندارند که هر کس روزانه به هشت ليوان آب احتياج دارد. اما افراد مبتلا به يبوست مزمن بايد روزانه 6 تا هشت ليوان آب بنوشد.
داروهاي ملين مي‌توانند در درمان يبوست موثر باشند. با اين وجود بايد تنها زماني از دارو استفاده كرد که با وجود پرداختن به ورزش و مصرف غذاي پرفيبر هنوز يبوست وجود داشته باشد. اولين اقدام مي‌تواند استفاده از رژيم غذايي پرفيبر و داروهاي حجيم‌کننده مدفوع نظير پسيليوم يا متيل‌سلولز باشد که در صورت نياز مکمل فيبر غذايي هستند. اما در صورتي که اين روش موثر واقع نشود، مي‌توان از دارو استفاده کرد(13).
اختلال وسواس فکري- عملي (OCD)، نشانگان عصبي- روانپزشکي پيچيده‌اي است که مشخصه اصلي آن افکار ناخواسته، تکراري و مزاحم (افکار وسواسي) و نيز رفتارهاي تکراري و آزار دهنده و آيين مندي اعمال وسواسي است که به منظور اجتناب از اضطراب يا خنثي نمودن افکار وسواسي صورت ميگيرد(14). وستفال اولين کسي بود که در سال 1877 به شيوع وسواس فکري-عملي که در بيمارستانهاي رواني به ندرت ديده ميشد توجه نمود(14).
OCD اختلال روانپزشکي شايعي است که معمولا از دوران کودکي شروع مي‌شود. اگر چه زمينه يابي هاي اوليه شيوع اختلال وسواس در جمعيت عمومي را 5/0 درصد اعلام کرده(6و7) اما مطالعات همه گيرشناسي منطقه اي شيوع تمام عمر آن را 5/2درصد گزارش کرده اند(8و9). مقادير شيوع اين اختلال در کودکان و نوجوانان بين 1 تا 4 درصد اعلام شده است(14). بيشتر مطالعاتي که روي جمعيت عمومي با تعداد زياد انجام شده اند، وسواس غير باليني را بسيار شبيه به اختلال وسواس فکري-عملي تعريف کرده اند. شيوع اين اختلال در جمعيت ايراني 8/1% بر آورد شده است (14).
خصيصه اصلي اختلال وسواسي-جبري (OCD) وجود وسواسهاي فکري يا عملي مکرر و چنان شديد است که رنج و عذاب قابل ملاحظه اي را براي فرد به وجود مي آورند. اين وسواسهاي فکري يا عملي سبب اتلاف وقت مي‌شوند و اختلال قابل ملاحظه‌اي در روند معمولي و طبيعي زندگي، کارکرد شغلي، فعاليتهاي معمول اجتماعي و يا روابط فرد ايجاد مي‌کنند. بيمار مبتلا به اختلال وسواسي-جبري ممکن است فقط وسواس فکري، فقط وسواس عملي و يا هر دوي آنها را با هم داشته باشد(14).
وسواس فکري عبارت است از فکر، احساس، انديشه يا حسي عود کننده و مزاحم. بر خلاف وسواس فکري (obsession) که يک فرايند ذهني است، وسواس عملي (compulsion) نوعي رفتار است. اجبار رفتاري آگاهانه، استاندارد و عود کننده است، نظير شمارش، وارسي، يا اجتناب. بيمار مبتلا به اختلال وسواسي-جبري از غير منطقي بودن وسواس هايش آگاهي دارد و اين وسواسهاي فکري يا عملي را خود-نا همخوان (ايگو ديس تونيک) مي يابد (يعني به صورت يک رفتار ناخواسته).
ميزان شيوع مادام العمر اختلال وسواسي-جبري در جمعيت عمومي حدود 3-2 درصد است. طبق تخمين برخي از پژوهشگران، اختلال وسواسي-جبري در بسياري از بيماران سرپايي مطب ها و درمانگاههاي روانپزشکي يعني در ده درصد آنها يافت ميشود. با توجه به ارقام مذکور، اختلال وسواسي-جبري چهارمين بيماري روانپزشکي بعد از فوبيا (هراس)، اختلالات مرتبط با مواد و اختلال افسردگي اساسي است. طبق بررسي هاي همه گير شناختي انجام شده در اروپا، آسيا و آفريقا ثابت شده که اين ارقام در تمام حوزه هاي فرهنگي يکسان است(15).
در ميان بزرگسالان احتمال ابتلاي مرد و زن به اين اختلال يکسان است ولي در ميان نوجوانان، پسرها بيشتر از دخترها دچار اختلال وسواسي-جبري ميشوند. در کل حدود دو سوم بيماران پيش از 25 سالگي و تنها کمتر از پانزده درصد آنها پس از 35 سالگي علائمشان شروع ميشود. اختلال وسواسي-جبري ميتواند در نوجواني، کودکي و حتي در برخي موارد در دو سالگي هم شروع شود.
تاکنون مطالعات مختلفي به ارتباط بين اختلالات روانپزشکي همچون افسردگي و يبوست عملکردي اذعان داشته اند. از سوي ديگر مطالعاتي انجام شده اند که بيانگر ارتباط بين وسواس فکري و يبوست عملکردي در بالغين و سالمندان بوده اند(15).
با توجه به اينكه يبوست عملکردي تاثير قابل توجهي بر کيفيت زندگي کودکان و خانوده‌هاي آنها دارد مطالعه حاضر به بررسي شيوع اختلال وسواس فكري و عملي در كودكاني كه مبتلا به اختلال يبوست عملكردي هستند مي‌پردازد تا با تشخيص و درمان صحيح از عوارض و مشكلات آن جلوگيري نمود.
1-2- كليات
1-2-1- اختلال وسواسي – جبري
اختلال وسواسي جبري (OCD) با گروه متنوعي از علائم كه شامل افكار مزاحم، تشريفات، اشتغال‌هاي ذهني و اعمال وسواسي است تظاهر مي‌كند. اين افكار يا اعمال تكراري موجب ناراحتي شديد بيمار مي‌گردد. اعمال يا افكار وسواسي وقت‌گير هستند و بطور قابل ملاحظه با برنامه‌هاي عادي، كاركرد شغلي، فعاليت‌هاي اجتماعي معمول يا روابط تداخل مي‌نمايد. شخص مبتلا به OCD ممكن است وسواس فكري، وسواس عملي يا هر دو را داشته باشد(14).
فكر وسواسي، وارسي (obsession) يك فكر، احساس (feeling)، عقيده يا حس (sensation) مزاحم و تكرار شونده است. عمل وسواسي (compulsion) رفتار خودآگاه، ميزان شده ، تكراري، نظير شمارش (checking) يا اجتناب است. فكر وسواسي موجب افزايش اضطراب شخص مي‌گردد، در حاليكه انجام عمل وسواسي اضطراب شخص را كاهش مي‌دهد. معهذا، وقتي شخص در مقابل انجام عمل وسواسي مقاومت مي‌كند اضطراب افزايش مي‌يابد. شخص مبتلا به اختلال وسواسي جبري معمولاً غير منطقي بودن افكار وسواسي خود را درك مي‌كند. هم افكار وسواسي و هم اعمال وسواسي خود را درك مي‌كند. هم افكار وسواسي و هم اعمال وسواسي براي بيمار خود ناهمخوان شناخته مي‌شوند(14).
هر چند عمل وسواسي ممكن است در اقدام براي كاستن از اضطراب مربوط به فكر وسواسي صورت بگيرد، هميشه چنين وضعيتي در كار نيست. تكميل عمل وسواسي ممكن است به رفع اضطراب منجر نشده حتي امكان دارد موجب افزايش آن گردد. اضطراب موقع مقاومت شخص در مقابل انجام عمل وسواسي هم ظاهر مي‌شود(14).
1-2-1-1- همه گيري شناسي
شيوع اختلال وسواسي – جبري در طول عمر در جمعيت كلي 2 تا 3 درصد تخمين زده مي‌شود. بعضي از پژوهشگران تخمين زده‌اند كه بين بيماران سرپايي كلينيك‌هاي روانپزشكي ميزان شيوع اين اختلال تا 10 درصد مي‌رسد. اين ارقام اختلال وسواسي – جبري را پس از فوبي‌ها، اختلالات وابسته به مواد و اختلالات افسردگي در رديف چهارم شايعترين تشخيص‌هاي روانپزشكي قرار مي‌دهند. مطالعات همه گيري شناسي در اروپا، آسيا و افريقا اين نسبت‌ها را بين مرزهاي فرهنگي تأييد كرده‌اند(14).
بين بزرگسالان احتمال ابتلا مرد و زن يكسان است؛ معهذا بين نوجوان‌ها، پسرها بيشتر از دخترها به اختلال وسواسي – جبري مبتلا مي‌گردند. ميانگين سن شروع حدود 20 سالگي است. هر چند در مردها سن شروع كمي پائينتر (حدود 19 سالگي) از زن‌ها (حدود 22 سالگي) است. در مجموع، تقريباً در دو سوم بيماران شروع علائم قبل از 25 سالگي است و در كمتر از 15 درصد موارد علائم پس از 35 سالگي شروع مي‌شود. اختلال وسواسي جبري ممكن است در نوجواني يا كودكي و در مواردي حتي در 2 سالگي شروع شود. افراد مجرد بيشتر از افراد متأهل به اختلال وسواسي جبري مبتلا مي‌شوند، هر چند اين يافته‌ احتمالاً بازتاب مشكل بيماران مبتلا به اختلال وسواسي – جبري در حفظ روابط است. اختلال وسواسي – جبري بين سياهپوستان كمتر از سفيدپوستان شايع است، هر چند تفاوت دسترسي به مراقبت بهداشتي مي‌تواند قسمت عمده اين اختلاف را توجيه كند تا تفاوت شيوع بين نژادها(14).
1-2-1-2- توأم شدن با بيماريهاي ديگر
افراد مبتلا به OCD معمولاً به اختلالات رواني ديگر مبتلا مي‌گردند. احتمال شيوع اختلال افسردگي اساسي در طول عمر در مبتلايان به OCD حدود 67 درصد و براي فوبي اجتماعي 25 درصد است. تشخيص‌هاي توأم روانپزشكي شايع در مبتلايان به OCD مشتملند بر اختلال سوء مصرف الكل، اختلال اضطراب منتشر، فوبي‌ خاص، اختلال هراس، اختلالات خوردن و اختلالات شخصيت. OCD شباهت‌هاي سطحي با اختلال شخصيت وسواسي جبري، كه با نگراني وسواسگونه با جزئيات، كمال طلبي و صفات شخصيت و مشابه آن همراه است دارد. ميزان بروز اختلال توره در مبتلايان به OCD 5 تا 7 درصد است و 20 تا 30 درصد مبتلايان به OCD سابقه تيك دارند(14).

1-2-1-3- وسواسهاي فكري
– ترس آلودگي از كثافت، جرمها، ويروسها، ترشحات جسماني يا مواد زايد، موادشيميايي، مواد چسبنده و يا مواد خطرناك
– شك و ترديد در مورد وقوع رويدادهاي خطرناك(از قبيل عدم اطمينان از قفل بودن دربها وعدم اطمينان به قفل دربها
– نگراني افراطي در مورد عدم صحت، نظم،آراستگي و هماهنگي
– داشتن وسواس نسبت به بدن ويا علائم ونشانه هاي جسماني
– داشتن افكار كفر آميز، توهين به مقدسات در مورد اديان
– داشتن تصورات و افكار جنسي (از قبيل لواط يا بچه بازي ويا همجنس گرا بودن
داشتن افكار مربوط به جمع كردن ،حتي اصرار در جمع كردن چيزهاي بي مصرف (اگر چه هيچ وقت اين نوع چيزهاي جمع آوري شده ،در رابطه با فرد جمع كننده نمي باشد
– داشتن تصورات وافكار خشونت آميز ويا پرخاشگري (از قبيل چاقو زدن به بدن خود)
– داشتن افكار مزاحم ويا افكار مربوط به موسيقي در ذهن
1-2-1-4- وسواس عملي
در اختلال وسواس فكري-عملي وسواسهاي عملي، اعمالي هستند كه شخص بارها و بارها در پاسخ به يك وسواس فكري انجام مي‌دهد. هدف وسواسهاي عملي ،كاهش احتمال آسيب زدن و آزار رساندن مي‌باشد تا اينكه بدين وسيله وي احساس آرامش كرده و همه چيز را خوب بپنداريد وسواسهاي عملي مي‌توانند به صورت اعمالي باشند كه به وسيله ديگران قابل مشاهده باشند (از قبيل. كنترل كردن تا جايي كه احساس آرامش بكنيد )،يا به صورت اعمال ذهني است كه بوسيله ديگران قابل مشاهده نمي باشد (از قبيل گفتن عبارات خاصي در ذهن خود). وسواسهاي ذهني معمولاًبسيار پيچيده هستند وممكن است دوباره وبه طور ممتد قابل تكرار نباشند.به عنوان مثال در مورد وسواس گفتن عبارت به خصوصي كه مي تواند از مرگ فرد مورد علاقه جلوگيري نمايد.
وسواسهاي عملي شايع در اختلال وسواس فكري- عملي :
-كنترل كردن (از قبيل كنترل كردن فلكه گاز ،شيرهاي آب)
– تكرار كردن اعمال
– اعمال تشريفاتي ذهني (از قبيل تكرار كردن كلمات ويا عبارات خاصي با روش وآهنگي بخصوص)
– انجام دادن اعمال با نظم وترتيب خاص
– احتكار وجمع آوري كردن
– شمردن
1-2-1-5- شيوع اختلال وسواس فكري-عملي (OCD)
وسواس بيش از آنچه كه تصور مي شود،شايع مي باشد .در واقع از نظر شايع بودن چهارمين بيماري رواني است .يعني بعد از افسردگي ،دائم الخمر بودن وهراس اجتماعي،وسواس قرار دارد. ولي به هر حال مي توان گفت كه يك در صد از جمعيت بزرگسال دنيا از طريق اختلال وسواس فكري-عملي افسرده وناتوان شده اند واز هر دويست نفر كودك ونوجوان در دنيا يك نفر مبتلا به وسواس است.
ميزان شيوع وسواس در مردان وزنان عليرغم اينكه علايم ونشانه هاي آنها متفاوت مي باشد ، يكسان است.به عنوان مثال زنان بيشتر از مردان به وسواس شستن مبتلا هستند ،در عوض مردان بيشتر وسواس مربوط به شماره ها،وسواس جنسي ويا وسواس عملي مربوط به كند بودن وآهسته بودن را دارا هستند.زنان مخصوصاًدر دوران حاملگي ويا دوران بعد از زايمان ،در معرض خطر ابتلا به وسواس قرار دارند،چرا كه احتمالاًميزان مسئوليت آنها افزايش مي يابد.در كودكان پسر ميزان وسواس حتماًدو برابر دختران مي باشد.
1-2-1-6- سن شروع اختلال وسواس فكري- عملي
افراد مختلف در سنين مختلفي مبتلا به اختلال وسواس فكري-عملي مي شوند.گروهي هستند كه اختلال وسواس فكري-عملي را از همان سنين اوليه يعني شش سالگي آغاز مي كنند .گروه ديگري از افراد هستند كه اختلال وسواس فكري- عملي را از دوره نوجواني آغاز مي كنند.ولي به هر حال به طور متوسط سن ابتلا به وسواس ،اوائل دهه بيست سالگي است.البته در مردان تا حدودي زودتر ،يعني در اواخر دوره ده سالگي است.وزنان تا حدودي ديرتر ،يعني در اواسط دهه بيست سالگي به آن مبتلا مي شوند. به عبارت ديگر مي توان گفت كه ممكن است فرد در همان دوران كودكي ،يعني از سه سالگي ويا در دوران پيري به آن مبتلا شود.
1-2-1-7- علل اختلال وسواس فكري-عملي

بدليل اينكه انواع مختلفي از آن وجود دارد بسيار مشكل مي باشد.به عنوان مثال، عواملي كه باعث به وجود آمدن علايم ونشانه هاي جمع آوري اشيا در فرد مي‌شوند با عواملي كه ترس از آلودگي را به وجود مي آورند متفاوت هستند.
وسواس همانند ساير بيماريهاي رواني نتيجه تركيب عوامل مختلف زيستي، رواني و اجتماعي مي‌باشد. با اين حال، افراد مختلف با علائم ونشانه هاي متفاوت مي‌توانند تركيب گوناگوني از عوامل را داشته باشند و همين امر، شناخت و مشخص كردن علت بيماري را بسيار پيچيده مي كند.
1-2-1-7-1- مدل ژنتيكي
تحقيقات نشان داده‌اند كه پنج درصد افراد بسيار نزديك به فرد مبتلا به اختلال وسواس فكري-عملي در مراحلي از زندگي داراي علائم ونشانه هاي وسواس بوده اند. در واقع مي‌توان گفت كه علايم ونشانه هاي وسواسهاي فكري -عملي (نه بيماري وسواس فكري- عملي). تنها در ده تا پانزده در صد افراد بسيار نزديك فرد مبتلا به اختلال وسواس فكري-عملي ديده مي شود. بنابراين مي توانيم بگوييم كه در اين زمينه عوامل ژنتيكي بيش از عوامل اجتماعي دخالت دارند. حتي اگر افرادي به طور ژنتيكي مستعد مبتلا شدن به اختلال وسواس فكري-عملي باشند ،بايد اين استعداد به وسيله عوامل اجتماعي جرقه زده باشد واگر شرايط زندگي اجتماعي خوب باشد ممكن است فرد هرگز به وسواس مبتلا نشود.
1-2-1-7-2- نظريه روانكاوي درباره ي اختلال وسواس فكري-عملي
بر طبق اين نظريه،نوروز وسواس فكري-عملي در مرحله مقعدي رشد كه طي آن آموزش تخليه صورت مي گيرد آغاز مي شود.شخص مبتلا به اختلال وسواسي فكري-عملي حتماً در اين مرحله مشكلاتي داشته كه بعداً منجر به خصوصيات خشكي،كنترل افراطي،برنامه ريزي و ديگر صفات يا رفتارهاي وسواسي فكري-عملي بررسي كردند،در سه مطالعه تجربي كه مشكلات آموزشي تخليه را در كودكان مبتلا به وسواس فكري-عملي بررسي كردند،در17 مورد از 18 مورد هيچگونه شواهدي مبني بر آموزش تخليه سخت گيرانه به دست نيامد( دي،1957،جود،1965،تسنگ،1973)
1-2-1-7-3- نظريه يادگيري و مدلهاي شرطي سازي
نظريه هاي يادگيري زيادي وجود دارد(بولز،1979) كه از برخي از آنها براي تبيين اختلال وسواسي فكري عملي استفاده شده است.،اما به نظر مي رسد كه نظريه يادگيري دو عاملي (ماورر،1960)بيش از همه مورد استفاده بوده است .در اين نظريه فرض بر آن است كه افكار وسواسي به اين دليل ايجاد اضطراب مي كنند كه در تجربه فرد آن افكار با محركهاي اضطراب بر انگيز غير شرطي همراه بوده اند .لذا افكار وسواسي ايجاد اضطراب شرطي مي‌كنند، كه كاهش آن براي فرد تقويت كننده است .اعمال وسواسي به اين دليل ايجاد و نگهداري مي‌شوند كه موجب كاهش اضطراب مي شوند .اين اعمال وسواسي از طريق زنجيره‌اي كردن پاسخ ،ساخت مي يابند.بنابراين عامل اول شرطي سازي كلاسيك پاسخ اضطرابي است و عامل دوم شرطي سازي ابزاري رفتار وسواسي است كه از طريق كاهش اضطراب تقويت مي شود (يعني تقويت منفي)

1-2-1-8- ويژگي‌هاي باليني
بيماران مبتلا به اختلال وسواسي – جبري معمولاً به اطباء غير روانپزشك مراجعه مي‌كنند. بيماران مبتلا به فكر و عمل وسواسي حداقل 75 درصد بيماران مبتلا را تشكيل مي‌دهند. بعضي از پژوهشگران معتقدند اگر بيماران علاوه بر compulsion رفتاري دقيقاً از نظر compulsion ذهني هم ارزيابي شوند ممكن است اين رقم به 100 درصد نزديك شود.
مثلاً يك فكر وسواسي در مورد آسيب زدن به كودك ممكن است با يك عمل وسواسي ذهني بصورت تكرار دعائي خاص به دفعات خاص دنبال شود. معهذا، بعضي از پژوهشگران و پزشكان معتقدند كه عده‌اي از بيماران فقط افكار وسواسي دارند و اعمال وسواسي ندارند. چنين بيماراني ممكن است افكار تكراري در مورد يك عمل جنسي يا پرخاشگري داشته باشند كه براي خود بيمار قابل سرزنش است. براي تسهيل بهتر است obsession را يك فكر و compulsion را يك رفتار تلقي كنيم(15).
جدول 1-1 : ملاك‌هاي تشخيصي DSM-IV-TR براي اختلال وسواسي – جبري
A : وجود فكر وسواسي (obsession) يا عمل وسواسي (compulsion) : فكر وسواسي، بطوري كه با (1)، (2) ، (3) و (4) تعيين مي‌شوند :
(1) افكار، تكانه‌ها يا تصاوير ذهني تكراري و مقاوم به زماني در طول اختلال براي شخص، مزاحم و نامتناسب شمرده مي‌شوند و اضطراب و ناراحتي بارز به وجود مي‌آورند.
(2) افكار، تكانه‌ها و تصاوير ذهني فقط نگراني ساده در مورد مسائل زندگي واقعي نمي‌باشند.
(3) شخص مي‌كوشد اين افكار يا تكانه‌ها را ناديده گرفته يا از ذهن خود كنار بزند يا آنها را با عمل يا فكري ديگر خنثي نمايد.
(4) شخص واقف است كه افكار، تكانه‌ها يا تصاوير ذهني وسواسي حاصل ذهن خود او هستند (مثل تزريق افكار از خارج تحميل نمي‌شوند)
اعمال وسواسي، بطوري كه با (1) و (2) تعيين مي‌شوند :


پاسخ دهید