آمار توصيفي71
آمار استنباطي75
فصل پنجم.82
مقدمه:82
بحث و بررسي نتايج82
محدوديت هاي تحقيق85
پيشنهادات87
منابع88

فهرست جداول و اشکال
عنوان صفحه
شکل 1-6: الگوي تلفيقي (يکپارچه) سبب شناسي و تداوم بخش افسردگي32
جدول 1-6: عوامل پيش بيني کننده دوره افسردگي متغيرهاي ايجادکننده واکنش آني مقابل حوادث و رويدادها36
شکل (2-2) فرايند درماندگي آموخته شده، منبع: پيترسون و سليمگن (1984، ص 350)62
جدول 4-1: ويژگيهاي جمعيت شناختي آزمودني ها71
جدول 4-2 : شاخصهاي توصيفي نمرات خود تقويتي آزمودنيهاي گروههاي آزمايشي72
جدول 4-3 : شاخصهاي توصيفي نمرات خود تنبيهي آزمودنيهاي گروههاي آزمايشي72
جدول 4-4 : شاخصهاي توصيفي نمرات خود تقويتي آزمودنيهاي افسرده و غير افسرده در گروههاي آزمايشي73
جدول 4-5 : شاخصهاي توصيفي نمرات خود تنبيهي آزمودنيهاي افسرده و غير افسرده در گروههاي آزمايشي74
جدول 4-6 : نتايج تحليل واريانس دو طرفه جهت مقايسه نمرات خود تقويتي آزمودنيهاي افسرده و غير افسرده گروههاي سه گانه آزمايشي75
جدول 4-7 : نتايج آزمون تعقيبي توکي براي تعيين معناداري تفاوت ميانگين خود تقويتي آزمودنيهاي گروههاي آزمايشي76
جدول 4-8 : نتايج آزمون تعقيبي توکي براي تعيين معناداري تفاوت ميانگين خود تقويتي آزمودنيهاي افسرده و غير افسرده گروههاي آزمايشي77
جدول 4-9 : نتايج تحليل واريانس دو طرفه جهت مقايسه نمرات خود تنبيهي آزمودنيهاي افسرده و غير افسرده گروههاي سه گانه آزمايشي78
جدول 4-10 : نتايج آزمون تعقيبي توکي براي تعيين معناداري تفاوت ميانگين خود تنبيهي آزمودنيهاي گروههاي آزمايشي79
جدول 4-11 : نتايج آزمون تعقيبي توکي براي تعيين معناداري تفاوت ميانگين خود تنبيهي آزمودنيهاي افسرده و غير افسرده گروههاي آزمايشي80

نقش بازخوردهاي مثبت و منفي در خودارزيابي آزمودنيهاي افسرده و غير افسرده

مقدمه
در تاريخ معاصر علوم، معاني مفاهيمي مانند “مکتب”، “نظريه” و يا “تئوري” تا حد زيادي مترادف به کار رفته است. منظور از اين مفاهيم غالبا ارائه بينش و روش خاصي است که جهت تبيين و توجيه، ساخت و کنش و کيفيت و کميت روابط بعضي از پديده هاي مرتبط با هم در جهان هستي بکار مي رود (شاملو،1389).
از آنجا که بينش دانشمندان متفاوت است، لذا ديدگاه آنها نسبت به شناخت و توجيه پديده هاي عالم هستي نيز با هم تفاوت دارد. از اين رو مکاتب و نظريات بسياري درباره تبيين و توجيه رفتار موجودات زنده و بخصوص رفتار انسان پديد آمده است. علاقمندان به مطالعه انسان، هميشه اين سئوال را مطرح مي کنند که چه مقدار از شخصيت ارثي و به فطرت مربوط مي شود و چه مقدار آن با محيط و فرهنگ او ارتباط دارد؟ اين موضوع در تاريخ تکامل عقايد، هر زمان به نحوي فلاسفه، دانشمندان و بخصوص روانشناسان را به خود مشغول داشته است. فطرت گرايي در روانشناسي تاريخي طولاني دارد. براي مثال بقراط، پدر علم پزشکي معتقد بود که خلقيات انسان از تعادل چهارز مزاج “خون،صفراي زرد،صفراي سياه و بلغم” تشکيل مي شود. در زمان ما، يعني قرن بيستم افرادي مانند کرچمر1(1935) و شلدون2(1944) طبق نظريه هايي که ارائه داده اند، خصوصيات و خلقيات رواني انسان را به ساختمان فطري و جسماني آنها مربوط دانسته اند. در نظريه افرادي مانند فرويد نيز مفهوم نهاد3 که در شکل گيري زيربنايي شخصيت اهميت فراواني دارد به خصوصيات سرشتي و نهادي افراد مربوط مي شود. در آن سوي فطرت گرايي مسئله محيط گرايي در ايجاد و تکامل شخصيت قرار دارد که البته موضوع تازه اي نيست. رفتارگرايان تاثير يادگيري و شکل گيري عادات را در مجموع سازنده شخصيت ناشي از محيط و فرهنگ مي دانند. به عقيده آنها از زمان واتسون4 تاکنون، اين امر مهمترين و اساسي ترين مسئله در مطالعه شخصيت است. در زمان ما، بسياري از روانشناسان، روانپزشکان و متخصصان سلامت روان، رفتار انسان و کنشهاي بهنجار و نابهنجار او را ناشي از ارتباط متقابل و دائمي اين دو عامل يعني فطرت و محيط مي دانند (اسکات 5به نقل از جمالفر، 1384).
رويکرد رفتاري به عنوان واکنشي مستقيم در برابر رويکرد ذهن گرايانه روانکاوي به وسيله واتسون(1913) و اسکينر6 (1945) آغاز شد. رفتارگرايان اوليه تمايل داشتند نظريه يادگيري و شرطي سازي را آن طور که در آزمايشگاه با حيوانات انجام مي شد با انسان به کار برند. درمانگران رفتاري معاصر در الگوهاي خود تجديد نظر کرده و نقشي را براي عوامل شناختي و واسطه اي در نظر گرفته اند.
مفهوم تقويت، قلب رويکرد رفتاري است. گفته مي شود هر زمان رويدادي به دنبال رفتار بيايد و احتمال تکرار رفتار را افزايش دهد، تقويت روي داده است. رويکرد رفتاري در مورد اختلالات رواني نيز تبيين هاي متفاوتي دارد. افسردگي از جمله اختلالاتي است که نظريه پردازان رويکرد رفتاري در باب آن به تفضيل سخن گفته اند. افسردگي حالت مرضي عاطفي است که با احساس نااميدي، بي کفايتي، گناه، بي ارزشي و استدلال و منطق ناکارآمد همراه است (فيرس و ترال به نقل از فيروزبخت،1386).
اگرچه رويکردهاي رفتاري فعلي براي اختلال افسردگي در فرضهاي نظري و راهبرهاي درماني متفاوت هستند، ولي همه آنها در اصل بنياد و منشاء واحدي دارند. به سر مي برند در مقايسه با افراد ديگر از اعتماد به نفس پايين تري برخوردارند (رهم7، 1977). يکي از حوزه هايي که افسردگي مي تواند تاثير سويي بر آن گذارد، فرايندهاي خودکنترلي مي باشد. نظريه پردازان رفتاري فرض مي کنند که افسردگي و فقدان تقويت به هم وابسته اند. بسياري از اين نظريه پردازان به شدت تحت تاثير مطالعات اسکينر بوده اند. عقايد ناشي از کار اسکينر با تاکيد بر تعامل اجتماعي، خصوصا روي لينکه چطور رفتار افراد ديگر مي تواند بعنوان تقويت عمل کند، اصلاح شده اند. لوينسون8 و همکارانش(1974) در زمره پيشگامان تحقيق روي افسردگي از نقطه نظر رفتاري بوده اند. بطور کلي، آنها تاکيد دارند که ميران پايين بازده رفتار و احساس غم و ناراحتي همراه با افسردگي ناشي از ميزان پايين تقويت مثبت است. اين پژوهش با تمرکز بر نظريات لوينسون و رهم به بررسي نقش شکست ها و موفقيت هاي محيطي در خودارزيابي آزمودني ها مي پردازد.
بيان مساله
در دو دهه اخير افسردگي جاي تشويش و اضطراب را که در دو دهه بعد از جنگ بين الملل دوم به عنوان مهمترين عارضه رواني تلقي مي شد گرفته است و اينک رايج ترين ناراحتي رواني افراد بالغ را تشکيل ميدهد( کلارک ، 20009). اين اختلال بخش عمده اي از پژوهشهاي روانشناسان باليني ، مشاوران ، روانپزشکان و عصب شناسان را به خود اختصاص داده است. در عرصه روانشناسي ، مکاتب مختلف مربوط به آسيب شناسي رواني و رفتار نابهنجار شامل روانکاوان ، طرفداران ديدگاه زيستي- پزشکي و رفتارگرايان هر کدام تبييني از سبب شناسي افسردگي را بيان کرده اند. اگرچه رويکردهاي رفتاري فعلي براي اختلالهاي افسردگي در فرضهاي نظري و روشهاي خاص درماني متفاوت هستند ولي همه اينها در اصل بنياد و منشا واحدي دارند. يکي از اين منابع ، نظريه کنشگر اسکينر مي باشد. اسکينر اصول شرطي سازي عاملي را شکل داد و براي تحليلهاي تجربي رفتار يک چهارچوب اساسي براي روش شناسي ، فرضهاي نظري و کاربردهاي باليني آنها بوجود آورد.کاربردهاي باليني آنها بوجود آورد. کاربرد مدلهاي رفتاري براي رفتارهاي پيچيده بشر منجر به پيدايش بعضي نظريه ها گرديد که اين چهارچوب را وسيع تر کرد.براي مثال نظريه يادگيري اجتماعي به علت تاکيد آن بر نقش انتظارات دروني شخص و ارزش ومعنايي که تقويت براي فرد دارد ، داراي پديده هاي شناختي بود . عليرغم اينها وجه مشخصه تمام درمانگران رفتاري اين است که بين رفتارهاي قابل مشاهده و عملي و شرايط دقيقي که آنها را کنترل و معين مي کند پيوند برقرار کرده و نيز بر نقش پاداشها يا تقويت به عنوان تعيين کننده هاي رفتار و تغييرات رفتاري تاکيد دارند ( ليبرت و ميشل به نقل از صبوري مقدم،1375). در اواخر دهه 1960 آثاري از علاقه رفتارگرايان به توجيه رفتاري افسردگي و ارائه راه حلهايي هرچند ساده و ابتدايي براي درمان آن به چشم مي خورد ( همان منبع). نظريه پردازان رفتاري فرض مي کنند که افسردگي و فقدان تقويت به هم وابسته اند. بسياري از نظريه پردازان يادگيري بطور وسيعي تحت تاثير مطالعات اسکينر بوده اند. بسياري از دانشجويان مبتدي روانشناسي با تغيير رفتار حاصل از تشويق کبوتر با غذا وقتي که تکمه خاصي را در قفس يا جعبه اسکينر فشار مي دهد آشنا هستند. آزمايشها نشان داده اند که رفتارهاي آدمي مي تواند به طريقي مشابه دستکاري شود. عقايد ناشي از کار اسکينر با با تاکيد بر تعامل اجتماعي ، خصوصا روي اينکه چطور رفتار افراد ديگر ميتواند بعنوان تقويت عمل کند اصلاح شده اند. پيتر لوينسون10 و همکارانش در زمره پيشگامان تحقيق روي افسردگي بوده اند . بطور کلي، آنها تاکيد مي کنند که ميزان پايين بازده رفتار و احساس غم و ناراحتي همراه با افسردگي ناشي از ميزان پايين تقويت مثبت است ( لوينسون ، 1990). بر طبق اين ديدگاه نقص واقعي در مهارتهاي اجتماعي يکي از علل عمده ميزان تقويت مثبت به شمار مي ايد ( لوينسون و هوبرمن ، 1998). علاوه بر اين به محض اينکه افراد افسرده مي شوند رفتارشان آنها را کمتر دوست داشتني مي سازد ، بنابراين نوعي چرخه معيوب بوجود مي آيد. لوينسون عقيده دارد چون افراد ديگر بودن با اشخاص افسرده را ناخوشايند مي يابند، همين که شخص افسرده شد افسردگي وي باقي مي ماند. وقتي آشنايان تا حد ممکن از شخص افسرده اجتناب مي کنند، نه تنها ميزان تقويت فرد را بيش از پيش کاهش مي دهند بلکه در نتيجه افسردگي را تشديد مي کنند( پترسون11 ، 2004). اين تحقيق کندوکاوي آزمايشي در مفهوم رفتاري افسردگي است و بر بنياد نظريات لوينسون و رهم قرار گرفته است . طبق نظر لوينسون ( 1990) کاهش نسبي در ميزان تقويت دريافت شده توسط اعمال و رفتار شخص به عنوان يک محرک غير شرطي براي خلق غمگين و ساير تظاهرات عاطفي و شناختي افسردگي عمل مي کند. رهم (1988) معتقد است که وجود نقص در اجزاي مختلف فرايند خودکنترلي و از جمله نقص در “عمل تقويت خود “و” تنبيه خود ” منجر به توليد نشانه هايي از افسردگي مي گردد و اين نشانه ها وقتي با هم جمع شدند مفهوم افسردگي را تشکيل مي دهند. اين تحقيق مي کوشد تا حلقه اي مفهومي بين ديدگاه رفتاري لوينسون و نظريه خود کنترلي رهم در مورد افسردگي ايجاد کند. اگر فقدان تقويت مثبت و يا وفور رويدادهاي انزجاري در شکل گيري افسردگي موثر است آيا امکان دارد که اثر خود را از طريق يک فرايند ميانجي يعني ايجاد نقص در فرايند تقويت و تنبيه خود اعمال نمايد ؟ اين پژوهش بطور مستقيم به بررسي اين موضوع مي پردازد.
اهميت و ضرورت تحقيق
همانطور که ذکر گرديد بر طبق ديدگاههاي مطرح شده رفتارهاي خودارزيابي فرد در اشکال خودارزيابي مثبت و منفي بسيار تحت تاثير ميزان و ماهيت تقويتها و تنبيه هاي محيطي مي باشد. بنابراين براي تغيير در رفتارهاي خودارزيابي بايد بطور عمده در محيط فرد دخالت کرده، ميزان تقويتهاي مثبت محيطي را افزايش داده و تا حد امکان از وقوع رويدادهاي تنبيهي جلوگيري کرد. چنين فرايندي با احتمال زياد تغييرات هماهنگ با خود را در رفتارهاي خودکنترلي و خودارزيابي فرد ايجاد کرده و به حذف يا کاهش افسردگي کمک خواهد کرد. بديهي است در صورت تاييد فرضيه ها، افسردگي را مي توان از يک ديدگاه علمي تر و شفاف تر مشاهده کرد و براي درمان آن نيز از راهبردهاي علمي تر و شفاف تر سود جست. يافته هاي اين تحقيق مي تواند براي روانشناسان باليني، مشاوران و روان درمانگران بسيار حائز اهميت باشد.
اهداف تحقيق:
اهداف کلي :
بررسي اثر بازخوردهاي محيطي در خودارزيابي (خود تقويتي و خود تنبيهي ) آزمودنيهاي افسرده و غير افسرده
اهداف ويژه :
1) بررسي و مقايسه خودارزيابي آزمودني هاي گروههاي سه گانه آزمايشي (تقويت، ناکامي،کنترل).
2) بررسي و مقايسه خود ارزيابي آزمودنيهاي افسرده و غير افسرده
متغيرهاي تحقيق
متغير مستقل : موفقيتها و ناکاميهاي محيطي
متغير وابسته : ميزان خودارزيابي آزمودنيها
متغير تعديل کننده : جنسيت
متغير کنترل : سن ، ميزان افسردگي ، وضعيت اقتصادي و اجتماعي ،

فرضيه هاي تحقيق :
1- آزمودنيهاي گروه موفقيت در مقايسه با گروه ناکامي و گروه کنترل خود تقويتي بيشتري از خود نشان مي دهند.
2- آزمودنيهاي گروه ناکامي در مقايسه با گروه موفقيت و گروه کنترل خود تنبيهي بيشتري از خود نشان مي دهند.
3- بين خودارزيابي ( خود تقويتي و خود تنبيهي) آزمودنيهاي افسرده و غير افسرده تفاوت معني دار وجود دارد.

تعاريف عملياتي
بازخوردهاي مثبت و منفي محيطي: دادن بازخورد در مورد عملکرد موفق يا عدم موفق آزمودني هاي در مواجهه با تکاليف . در اين پژوهش ملاک عملکرد موفق ميزان بازخورد هاي مثبتي است که هر آزمودني پس از پاسخ به آزمون مربوطه دريافت مي کند. ملاک موفقيت آميز بودن عملکرد فرد دريافت 3 بازخورد کلامي مثبت از هر 4 پاسخ است ، که بدين معناست که آزمودني از 4 تکليف به 3 تکليف آنها درست پاسخ داده است. همچنين ملاک ناکامي ، ميزان بازخورد هاي منفي است که هر آزمودني پس از پاسخ به آزمون دريافت مي کند. ملاک ناکامي، دريافت 3 بازخورد کلامي منفي از هر 4 پاسخ است ، که بدين معناست که آزمودني از هر 4 تکليف به 3 تکليف آنها غلط پاسخ داده است.
خود ارزيابي: منظور از خود ارزيابي ، ارزيابي فرد از عملکرد خود پس از انجام يک تکليف است. که به شکل خود ارزيابي مثبت (خود تقويتي) و خود ارزيابي منفي (خود تنبيهي) ديده مي شود. در اين پژوهش خود ارزيابي مثبت ، تعداد امتيازات مثبتي است که هر آزمودني پس از انجام تکاليف براي خود در نظر مي گيرد. و خود ارزيابي منفي ، تعداد امتيازات منفي است که هر آزمودني بدنبال انجام تکاليف براي خود در نظر مي گيرد.
افسردگي: حالت عاطفي مرضي است که با احساس نا اميدي ، بي کفايتي ، گناه ، ترس و بي ارزشي ، استدلال و منطق نارسا همراه است (شعاري نزاد،1366). در اين پژوهش افسردگي نمره اي است که فرد در پرسشنامه افسردگي بک دريافت مي کند.

فصل دوم
افسردگي از زمان هاي بسيار دور در نوشته ها و کتب مختلف آمده و توصيف هايي از آن چه ما امروزه اختلالات خلقي مي خوانيم در بسياري از مدارک طبي قديم موجود است. داستان عهد عتيق شاه سائول و داستان خودکشي آژاکس در ايلياد هومر هر دو يک سندرم افسردگي را توصيف کرده اند.
حدود 450 سال قبل از ميلاد سقراط اصلاح ماني و ملاتکولي را براي توصيف اختلالات رواني به کار برد. در حدود 100 سال قبل از ميلاد کورنليوس سلسوس در کتابش افسردگي را ناشي از صفراي سياه معرفي نمود. اين اصطلاح را پزشکان ديگر از جمله ارسطو (120 تا 180 بعد از ميلاد) و جالينوس (129 تا 199 بعد از ميلاد) همين طور الکساندر ترالز12 نيز به کار بردند. در قرن ششم در قرون وسطي طبابت در ممالک اسلامي رونق داشت و رازي و ابن سينا و پزشک يهودي ميمونيد13 ملانکولي را بيماري مشخصي تلقي مي نمودند. ملانکولي را هنرمندان بزرگ زمان نيز ترسيم کرده اند. در سال 1686 بونت14 نوعي بيماري رواني توصيف نمود و آن را Maniaco-malancholicus ناميد. در سال 1854 ژول فالره حالتي را توصيف نموده و آن را جنون ادواري ناميد چنين بيماراني متناوبا حالات خلقي ماني و افسردگي را تجربه مي کنند. تقريبا در همان زمان يک روانپزشک فرانسوي ديگر به نام ژول با يارژه، جنون دو شکل را شرح داد که در آن بيمار دچار افسردگي عميقي مي شود که به حالت بهت افتاده و بالاخره از آن بهبود مي يابد. در سال 1882 کارل کالبام رو پزشک آلماني، با استفاده از اصطلاح سايلکوتايمي ماني و افسردگي را مراحل مختلف يک بيماري توصيف نمود.
اميل کرپلين در سال 1896 براساس معلومات روانپزشکان فرانسوي و آلماني مفهوم بيماري منيک و پرسيو را شرح داد که شامل اکثر ملاکهاي تشخيصي است که امروزه روانپزشکان براي تشخيص اين بيماري از آن ها استفاده مي کند. کر پلين نوعي خاصي از افسردگي را نيز شرح داد که پس از يائسگي در زنها و اواخر بزرگسالي در مردها شروع مي شود و بعدا به افسردگي رجعتي معروف شد و از آن به بعد يکي از معادلهاي اختلالات خلقي شمرده مي شود (پورافکاري 1373).

تعريف افسردگي
معناي لغوي افسردگي در زبان فارسي دلتنگي و پژمرد گي آمده است (عميد 1363). بيماري افسردگي نوعي بيماري عصبي- رواني است که اولين و مهمترين خصوصيت غالب در آن مشخص بودن تغييرات خلق و عاطفه است که با احساس غم همراه است و اين احساس غم و اندوه ممکن است از يک حالت خفيف به يک حالت افسردگي فوق العاده شديد نوسان و تغيير يابد (اسکات به نقل از جمالفر‏‍}،1384).

اختلالات افسردگي
اختلال افسردگي در طي سال هاي رشد نه تنها به بهزيستي آسيب مي رساند، بلکه به خاطر تهديدهاي پيشرفت بارز رشدي به تحول بهنجار نيز آسيب مي رساند. يافته هاي مطالعات طولي که نوجوانان افسرده را تا بزرگسالي مورد بررسي قرار داده اند، بيانگر عملکرد تخريبي شديد و مداوم در حيطه هاي مختلف در بزرگسالي است (گيل و درايت-والت15،2009؛ هاپکو و مولان16،2008؛ لوينسون و همکاران 1999). از اواسط 1980 که توجه روزافزوني به اختلالات ناتوان کننده مي شود، تحقيقات زيادي در مورد افسردگي صورت گرفته است. با وجود اين، هنوز نياز به ترسيم خطوط ويژه و چندگانه تحولي که شروع و سير افسردگي را دنبال مي کند، باقي مانده است.

طبقه بندي افسردگي
طبق ملاک هاي DSM-IV کساني که داراي اختلال افسردگي اساسي (MMD)17 هستند بايد حداقل يک نشانه اصلي و چهار نشانه از 9 نشانه زير را داشته باشند:
– خلق افسرده يا تحريک پذير (نشانه اصلي)
– کاهش علاقه و لذت به فعاليت هايي که قبلا مورد علاقه بودند (نشانه اصلي)
– کاهش يا افزايش قابل توجه وزن
– بي خوابي يا کندي رواني- حرکتي
– خستگي يا کاهش انرژي
– احساس بي ارزشي يا گناه بي مورد
– افکار متناوب مرگ
– کاهش توانايي تفکر يا تمرکز
وقوع اين علائم بايد منجر به تغيير در عملکرد قبلي فرد که ناشي از شرايط پزشکي نباشد گردد و بايد عملکرد روزانه بيمار را مختل کند.
اختلال افسرده خويي18 شکل خفيف و فرض افسردگي است. بايد دو يا چند نشانه از نشانه هاي زير را دارا باشد:
– بي اشتهايي يا پرخوري
– بي خوابي يا پرخوابي
– انرژي کم يا خستگي
– عزت نفس پايين
– نقصان تمرکز و داشتن شکل در تصميم گيري
– احساس نااميدي
در طول دوره هاي MDD شخص هرگز به حالت عملکرد قبلي باز نمي گردد بلکه به يک حالت افسرده خويي که تحت عنوان افسردگي مضاعف ناميده مي شود باز مي گردد. افسردگي مضاعف با آسيب هاي شديد در عملکرد فراتر از آن چه در MDD يا DD يافت مي شود همراه است (ساراسون و ساراسون به نقل از نجاريان و همکاران،1380).

همه گيرشناسي19 اختلالات افسردگي
شيوع و بروز20 اختلالات افسردگي
مطالعات مربوط به شيوع افسردگي در کودکي کم است. بنابراين، دانش موجود درباره وقوع اختلالات افسردگي در کودکان تا حدود زيادي براساس دوره نوجواني است. مطالعات انجام شده بيانگر اين است که MDD در دهه اول زندگي نسبتا کمياب است و به طور قابل ملاحظه اي در اواسط و اواخر نوجواني افزايش مي يابد (جوينر و کاين،199921)، در حالي که ممکن است اين مسئله بيانگر تعداد واقعا محدود موارد اختلال در طول اوايل کودکي باشد. هم چنين ممکن است تا حدودي به فقدان ابزارهاي سنجش معتبر در دسترس براي استفاده در مورد اين گروه سني جوان تر مربوط شود.
برآوردهاي ميزان شيوع MDD در نوجوانان قبل از بلوغ بين 8/1 تا 2 درصد (کوهن22 و همکاران، 1993) و در نوجوانان بين 7/0 تا 6/2 درصد است (فرگوسن و همکاران، 1993، لوينسون و همکاران، 1993). شيوع افسردگي نوجوانان در طول عمر با آن چه در مورد بزرگسالان يافت شد، قابل مقايسه است، دامنه اي بين 4 تا 24 درصد (انگست23 و مري کانگاس، 1997، ايسائو24 و همکاران، 2000، کسلر و والتر، 1998 لوينسون و همکاران، 1993، رين هرز و همکاران، 1999). ( به نفل از گيل و درايت-والت،2009).
اگر چه مطالعات خيلي کمتري در مورد شيوع DD در بين کودکان و نوجوانان وجود دارد، به نظر مي رسد که الگوي آن مشابه با MDD باشد، شيوع بالاتر در بين نوجوانان نسبت به کودکان، ميزان شيوع بين 6/0 تا 7/1 درصد در کودکان پيش دبستاني (کاشاني و کارلسون25، 1987) و بين 8/0 تا 6/1 درصد در نوجوانان (فرگوسن و همکاران، 1993، لوينسون و همکاران، 1993). شيوع تمام عمر افسرده خويي در بين نوجوانان از 8/1 تا 6/5 درصد است (انگست و مري کانگاس، 1997، عيسي و همکاران، 2000)، (به نقل از اسليساروا و موروان26،2004).
در حالي که برآوردهاي شيوع شناسي، اطلاعات مهمي درباره اختلالات افسردگي در نوجوانان فراهم مي آورد، ميزان بروز اشاره به ظهور موارد جديد اختلال در يک فاصله زماني مشخص دارد و براي برآورد سن شروع و زماني مناسب براي مداخله درماني، حياتي و مهم است (پرسونز27 و همکاران،2001) . با وجود اين، ميزان بروز به ندرت گزارش مي شود، زيرا نياز به ارزيابي متوالي در يک طرح مطالعه طولي دارد. مطالعاتي که ميزان بروز را گزارش مي کنند، بالاترين ميزان در اواسط تا اواخر نوجواني، پيدا کرده اند. لوينسون و همکاران (1993) ميزان بروز MDD و DD در يک نمونه دبيرستاني (سنين 14 تا 18 سال) در طول يکسال را به ترتيب 7/5 درصد و 7/0 درصد گزارش کرده اند. در مطالعه ديگري بر روي دانش آموزان دبيرستاني گاريسون28 و همکارانش بروز يکساله MDDرا 4/3 درصد ذکر کرده اند. ذکر اين نکته مهم است که افزايش افسردگي در بسياري از نسل هاي دوران جواني گزارش شده است (به نقل از هرسن29،2002).
به خاطر ماهيت پيشرونده، اختلالات افسردگي در کودکي و اثرات آن بر رشد و تحول، ضروري است که عوامل خطر و همبستگي کودکي و نوجواني مورد مطالعه قرار گيرد. در بخش بعدي مرور عوامل خطر و همبستگي هاي مهم به لحاظ تجربي و نظري که از ابعاد مختلف شروع و دوره اختلالات افسردگي را متاثر مي سازد، مورد بررسي قرار مي گيرد.
جنسيت
بيشتر مطالعات، تفاوت هاي جنسيتي را در شروع افسردگي اساسي در کودکان قبل از بلوغ پيدا نکرده اند (نولن- هوکسيما30، 2000.). با وجود اين شروع در اوايل نوجواني، ميزان نشانه هاي افسردگي (نولن- هوکسيما و گيرکاس31، 1994، ليدبيتر32 و همکاران، 1995) و اختلال افسردگي اساسي (لوينسون و همکاران، 1993) بين جمعيت مذکر و مونث متفاوت است و نشان دهنده خطر بيشتر شيوع اختلال در مونث ها است. آشکار است که تفاوت هاي جنسيتي در نشانه هاي افسردگي در بين کودکان دختر و پسر، متوسط و ثابت است (کامپاس33 و همکاران، 1997) و يک نسبت دو به يک مونث به مذکر براي MDD با سن 15 سالگي در مطالعات همه گير شناسي پيشنهاد شده است (به نقل از لي هي و هالند34،2000).

مکانيسم هاي زيربنايي اين تغيير در امر شيوع به طور کامل شناخته نشده، اما ممکن است تاثير متقابل مکانيزم هاي اجتماعي شدن جنسيتي35، عوامل هورموني و اجتماعي و وقايع فشار زايي که همراه دوره نوجواني است را منعکس کند (ليبي و هالند، 2000). اگر چه اکثر مطالعات دريافتند که تفاوت هاي جنسيتي در شيوع در سراسر عمر ادامه دارد، چندين مطالعه (کوهن و همکاران، 1993، رين هرز و همکاران، 1999) يک کاهش موقتي در اين تفاوت ها در طول اوايل بزرگسالي را ذکر کرده اند. يک فرضيه مهم براي تبيين اين تغيير پيشنهاد شده، اين است که ورود به کالج ممکن است زنان جوان را توانمند سازد و باعث مي شود آن ها نسبت به افسردگي کمتر آسيب پذير باشند (به نقل از اسليسارو و موروان،2004).

مغز و عصب شيميايي36
تا به امروز هيچ عامل خطرزاي زيست شناختي براي افسردگي شناسايي نشده است. اما فرايندهاي زيستي مخصوصا عواملي که با فشار و تحول بلوغ همراه هستند با افسردگي کودکي و نوجواني همراه هستند. يافته هاي همسان از مطالعات بر روي بزرگسالان افسرده، ارتباط بين عملکرد فرايند محور آدرنال درون ريز هيپوتالاموس37 (HPA)، (محور درون ريزي که در تنظيم فشار و افسردگي در نوجواني نقش دارد)، پيدا کرده اند (کندال و هالان38،1980).
بي نظمي ساير محورهاي درون ريزي هيپوتالاميک (مثل تيروئيد، گنادها و سوماتوتروپيک) نيز به عنوان عامل خطرزا براي افسردگي مورد بررسي قرار گرفته است (بروکس- گان39 و همکاران، 2001). نتايج نشان داده است که يک عامل بي نظمي سطوح هورمون رشدي که توسط غده هيپوفيز به عنوان يک عامل تحريک کننده رشد در طي نوجواني در شب ترشح مي شود، در نوجوانان افسرده ديده مي شود (به دي بليس40 و همکاران، 1996 نگاه کنيد، براي نتايج متضاد، کاتجر41 و همکاران، 1991، ماير42 و همکاران، 1991).
در مقابل اين مطالعات، يافته هاي هماهنگي (همگرا) وجود دارد که نشان مي دهد بلوغ زودرس يک عامل خطرزا براي نشانه هاي افسردگي است (گرابر43 و همکاران، 1997، هيوارد44 و همکاران، 1997، کليتالا- هينو45 و همکاران، 2003). کارهاي آنگولد و همکاران (b1999) نشان مي دهد که مرحله بلوغ تاثير شديدتري بر افسردگي نسبت به سن دارد، تغييرات در سطوح اندروژن و استروژن عامل شديدتري براي خطر افسردگي نسبت به تغييرات ريخت شناختي دارد.
دوره هاي افسردگي:
خلق افسرده و فقدان علاقه و لذت علائم کليدي افسردگي هستند بيمار ممکن است بيان کند که احساس غم يا پوچي و بي ارزشي مي کند. براي بيمار خلق افسرده غالبا کيفيت خاصي دارد که با غمگيني معمولي متفاوت است بعضي از بيماران آن را يک درد روحي توانفرسا توصيف مي کنند. تقريبا دو سوم بيماران افسرده به خودکشي مي انديشند و 10 تا 15 درصد آنها به زندگي خود خاتمه مي دهند. بيماران افسرده گاهي از اين که قادر به گريستن نيستند شکايت مي کنند علامتي که با بهبود بيماري از بين مي رود، معهذا گاهي بيماران افسرده به نظر مي رسد که به افسردگي خود واقف نيستند و شکايتي از اختلال خلق خود نمي کنند هر چند از خانواده و دوستان خود کناره گرفته و از فعاليت هايي که قبلا مورد علاقه آنها بوده است دست برمي دارند. تقريبا همه بيماران افسرده (97 درصد) از کاهش انرژي منجر به بروز اشکال در تکميل تکاليف اختلال در کار تحصيلي و حرفه اي و کاهش انگيزه براي انجام کارهاي روزمره شکايت مي کنند. تقريبا 80 درصد از اختلال خواب به خصوص زود بيدار شدن از خواب (يعني بي خوابي آخرشب) و بيداري هاي مکرر شبانه که ضمن آن در مورد مسائل خود به نشخوار ذهني مي پردازند رنج مي برند. بسياري از بيماران دچار بي اشتهايي و کاهش وزن مي گردند. معهذا بعضي از آن ها نيز افزايش اشتها و افزايش وزن و پرخوابي دارند.
تغييرات گوناگون در مصرف غذا يا ميزان استراحت ممکن است موجب وخامت بيماري هاي داخلي مثل ديابت، فشارخون، بيماري انسداد ريوي مزمن و بيماري قلبي مي گردد. ساير علائم نباتي مشتمل است بر اختلال قاعدگي و کاهش ميل و عملکرد جنسي مسائل جنسي در صورت ناشناخته ماندن افسردگي ممکن است به مشاوره هاي نامناسب زناشويي يا سکس درماني منجر شود. اضطراب (از جمله حملات هراس) سوءمصرف الکل و شکايات جسمي (مثل يبوست، سردرد) غالب موجب پيچيدگي درمان افسردگي مي گردد. تقريبا 50 درصد بيماران تغييرات شبانه روزي در علائم توصيف مي کند که صبح ها شديدتر و عصرها ضعيف تر است علائم شناختي مشتمل است بر گزارشهاي ذهني ناتواني براي تمرکز (93 درصد بيماران) و دشواري در تفکر (67 درصد) (پورافکاري 1373).
انواع افسردگي
الف- افسردگي به عنوان يک هيجان عادي بشري: اين افسردگي با علائمي مثل غمگيني، دل شکستگي، نوميدي، ناکامي، ناشادي مشخص مي شود. اين حالت ها يک احساس همگاني و عمومي است و جزئي از تجربه تمام انسان ها به حساب مي آيد.
ب- افسردگي به عنوان يک نشانه مرضي: به جز عواطف منفي در تعريف يک اشاره دارد. اين افسردگي به منزله واکنشي است نسبت به يک فقدان قابل ملاحظه خارجي اما از آن جا که واکنش نسبت به فقدان ندرتا مدت زماني طولاني دوام مي آورد. افسردگي در سطح يک نشانه ي مرضي منفرد فقط در صورتي مسئله ساز خواهد شد که تدريجا تقليل نيابد.
ج- افسردگي به عنوان يک نشانگان: معمولا شامل تغييراتي در بيشتر- نه همه حوزه هاي تعريف بک مي شود. به عبارت ديگر زماني که خلق پايين با شماري از نشانه هاي ديگر ترکيب مي شود با افسردگي به عنوان يک نشانگان روبرو هستيم نشانه ها که اجزا سازنده نشانگان هستند تنها محدود به تغييرات عاطفي نمي شوند بلکه تغييرات نباتي رفتاري شناختي و انگيزشي را نيز در برمي گيرند.
د- افسردگي به عنوان يک جوهر يا واحد بيماري شناختي يا اختلال: به طور ضمني هر چيزي بيش از مفهوم نشانگان دلالت دارد. در افسردگي به عنوان يک اختلال بيماري شناختي نخستين انتظار مي رود که داراي تظاهرات يکسان و يکنواختي باشد، از سير و پيش آگهي يکساني برخوردار باشد، داراي علت شناسي مشخص باشد و به نحو مشابه و يکساني به درمان پاسخ دهد. به طور کلي افسردگي به عنوان يک اختلال شناختي نخستين داراي پيش آگهي خوب بوده و معمولا حتي اگر معالجه نشود به صورت وهله اي و داراي زمان محدودي خواهد بود. البته در گروهي از بيماران مبتلا به افسردگي نخستين سير بيماري مزمن بوده که با حالت خلقي مداوم مزمن که معمولا از لحاظ شدت در حد متوسط قرار دارد همراه است.
ه- افسردگي ثانويه: که ناشي از بيماري هاي رواني ديگر (مثل اسکيزوفرني، صدمه ديدگي مغز و …) است در اين صورت افسردگي معمولا حالت مزمن تري پيدا مي کند و يا از بين رفتن آن بستگي به درمان موفقيت آميز مسائل و مشکلات ديگر دارد (اسکات به نقل لز جمالفر،1384).

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

رويکردهاي افسردگي
چه چيز باعث افسردگي مي شود و موثرترين درمان افسردگي کدامست؟ در پانزده سال اخير بسياري از ابهاماتي که درباره افسردگي وجود داشته برطرف شده است . هر چند براي تبيين ريشه هاي افسردگي نظريه هاي متعدد با حمايت پژوهش پديدار گشته اند، هنوز نمي توانيم با قاطعيت بگوييم که علت افسردگي چيست و بهترين درمان کدامست. با اين حال مي توانيم حدي هايي بزنيم. چهار نظريه درمان ويژه افسردگي وجود دارد: مدل زيست شناختي، مدل روان پويايي، مدل رفتاري و مدل شناختي. اين نظريه ها همپوشي دارند اما هر مدل روي يک جنبه افسردگي تاکيد مي کند (روزهان و سليميگن، 1984، ص322)
مدل زيست شناختي
طبق مدل زيست شناختي افسردگي يک اختلال بدني است. در حالي که افسردگي ممکن است با بروز هر مشکلي در اندام هاي بدني- کبد، خون، معده ايجاد شود اين ديدگاه تقريبا به طور کامل روي مغز به ويژه بر کاهش موادي (آمين هاي بيوژنيک) تاکيد مي ورزد که به انتقال تکانه هاي عصبي در طول سيناپس هاي بين نوروني کمک مي کند (همان منبع ص 323).
پايه ي نوروشيميايي افسردگي: مدل زيست شناختي افسردگي را يک اختلال انگيزشي مي داند که ناشي از نارسايي امين هاي بيوژنيک است. امين هاي بيوژنيک انتقال عصبي را تسهيل مي کنند. امين ها به دو گروه با ساختارهايي شيميايي متفاوت تقسيم مي شوند. کتکول آمين ها که شامل نوراپي نفرين و دوپامين هستند و ايندول آمين ها که شامل سروتونين و هيستامين هستند.
نقش اصلي در انتقال عصبي در مغز مياني جلويي و سيستم پري ونتيکولار46 به عهده آمين هاي بيوژنيک است. اين مراکز پايه نورآناتوميک پاداش و تنبيه هستند کاهش آمين هاي بيوژنيک باعث کاهش عملکرد اين سيستم ها مي شود و افسردگي همراه با کاهش انگيزش ايجاد مي گردد. (سليگمن،2002 به نقل از هانت47 و همکاران،2007). دو گروه از داروها براي درمان افسردگي استفاده مي شوند، ضدافسردگي هاي تري سيکليک و بازدارنده هاي مونوآمينواکسيداز. هر يک از اين داروها بر نوراپي نفرين مغز تاثير مي گذارند. بازدارنده هاي مونوآمينواکسيداز از تجربه نوراپي نفرين جلوگيري مي کنند. ضدافسردگي هاي تري سيکليک فرايند جذب را بلوکه مي کنند و در نتيجه نوراپي نفرين کمتري جذب مي شود و به اين ترتيب نوراپي نفرين بيشتري وجود خواهد داشت و افسردگي کاهش خواهد يافت(همان منبع).
پايه ژنتيک: مطالعات زيادي بر روي دوقلوها و خويشاوندان انجام شده اند تا عوامل ژنتيک موثر در اختلالات عاطفي يک قطبي و دو قطبي را شناسايي کنند. در خويشاوندان درجه يک واکنش هاي افسردگي تک قطبي از 10 تا 20 درصد است، در مطالعه زربين- ريدين48 درباره ي دوقلوهاي همسان که دچار افسردگي تک قطبي شده بودند معلوم شد که وقوع بيماري در 20 درصد موارد موثر بوده است. مطالعه پراميس که روي دوقلوهاي غيرهمسان انجام شد نشان داد که فقط 23 درصد آنها دچار افسردگي تک قطبي شدند (پرسونز و همکاران،2001) .


پاسخ دهید